Respiratoire insufficiëntie met een fataal beloop bij een patiënt met morbide obesitas

De conclusie dat het beademen van respiratoir insufficiente patienten met morbide obesitas in gespecialiseerde centra dient plaats te vinden, hetgeen kosten-besparend en kwaliteits-verhogend zou zijn, is absurd. De enige reele optie voor kosten-besparing is het voorkomen en desnoods behandelen van morbide obesitas. De klinische conditie van de beschreven patient was zo slecht, dat het ambulance personeel van verdere actie had moeten afzien.De beschreven casus illustreert hoe moeilijk  wij het als behandelaars soms vinden om van bij voorbaat zinloze therapie af te zien. 

HK van Halteren, internist, Admiraal de Ruijter Ziekenhuis

Helaas is in het artikel voor een eenzijdige technische anaesthesiologisch benadering gekozen. Belangrijk is de rol van de huisarts: hoe heeft het zover kunnen komen dat een patient 350 kg zwaar is geworden. Was er reeds eerdere behandeling kennelijjk door de patient geweigerd? Feitelijk heeft achterwege laten van eerdere behandeling geleid tot een vorm van "terminale" ziekte. In dergelijke gevallen is het van belang om reeds eerder de beperking van behandelwensen in geval van dergelijke complicaties aan de orde te brenegn in een gesprek met de patient. Waarschijnlijk was dan een vervoer naar een ziekenhuis ook vanuit het oogpunt van de betrokkene en de familie niet wenselijk geweest. Daarnaast is er een medisch-inhoudelijke reden om patient niet te vervoeren: de eventuele behandelingsmogelijkheden zijn nihil en het resultaat is infaust bij een patient met een dergelijke BMI, zoals deze casus onderbouwt. Ook al was er van te voren geen overeenkomst met patient gesloten tot het beperken van de behandeling, dan had om deze medisch inhoudelijke reden ook afgezien kunnen worden van vervoer. Kortom een meer holistische benadering van dit probleem in plaats van een beperkte technische benadering had patient en betrokkenen al deze kostenverslindende ellende bespaard kunnen worden. Patient had rustig thuis op een menswaardige wijze kunnen overlijden in aanwezigehid van de familie. De conclusie van dit artikel dat dit een voorbeeld is waarom concentratie van zorg noodzakelijk is, is een onjuiste conclusie. Daarnaast is er juist al wel concentratie van zorg in de ziekenhuizen die de bariatrische chirurgie verrichten, alwaar voldaan is aan de vereisten die deze chirurgie mogelijk maken, vastgesteld door de Nederlandse Vereniging van Heelkunde. Indien men meer op de hoogte was geweest van deze concentratie van zorg, was de patient, als dit al had moeten gebeuren, naar het juiste ziekenhuis vervoerd, bijvoorbeeld één ziekenhuis verderop in Rotterdam.

Ernst Jan Spillenaar Bilgen, chirurg, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

Met grote interesse hebben wij de casus van collega’s de Liefde et al. over een morbide obese patiënt gelezen.  Omdat weinig bekend over de behandeling van ernstig zieke morbide obese patiënten is het belangrijk buiten de gebaande paden denken.

Een belangrijk doel bij deze morbide obese patiënt, maar ook in mildere gevallen, is het voorkomen van mechanische ventilatie. Een optie is om de respiratoire insufficiëntie met zeer evidente CO2stapeling te behandelen met extracorporele CO2removal. Bij een gewicht van 350 kg, en een BMI van 116, is de lengte 177 cm. Dit leidt tot een lichaamsoppervlakte van 3.69m2. Bij een normale Cardiac Index van 2.5-4 liter/min geeft dit een Cardiac Output van 9.2-14.76 liter/min. Om adequate CO2removal te bewerkstelligen moet men volgens de internationale richtlijn van extracorporeal life support organisation (ELSO) tenminste 25% van de Cardiac Output extracorporeel circuleren, dat wil zeggen 2.3-3.69 liter/min. Dit is technisch gezien mogelijk met de huidige techniek van venoveneuze extracorporele life support (ECLS). De eerste observationele studie, die evalueert of extracorporele CO2removal bij wakkere patiënten met acute hypercapnische respiratoire insufficiëntie mechanische ventilatie kan voorkomen, is recent gepubliceerd.(1) Bij de 21 patiënten die niet succesvol behandeld konden worden met non-invasieve beademing, was het bij 19 patiënten mogelijk om endotracheale intubatie te voorkomen door het gebruik van een pumpless extracorporeal lung assist. De suggestie de zorg voor deze groep patiënten te centraliseren zou onderstreept worden door ECLS in de behandelingsmogelijkheden op te nemen.

Het zal een technische uitdaging zijn om patiënt in buik of zijligging te canuleren zonder de gebruikelijke anatomische herkenningspunten. Maar met behulp van echografie is het wellicht mogelijk (2).

Natuurlijk moet men zich afvragen of deze specifieke patiënt een omkeerbare oorzaak heeft voor zijn respiratoire insufficiëntie. Gezien het al fors verhoogde bicarbonaat in het arteriële bloedgas kan het hier een eindstadium betreffen.

Annemiek Oude Lansink-Hartgring, Iwan C.C. van der Horst, Douwe P.N. Douma

Intensive care volwassenen, Universiteit van Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen

Referenties

1. Kluge S, Braune SA, Engel M, Nierhaus A, Frings D, Ebelt H et al. Avoiding invasive mechanical ventilation by extracorporeal carbon dioxide removal in patients failing noninvasive ventilation. Intensive Care Med 2012;38:1632-9
2. Brusasco C, Corradi F, Zattoni PL, Launo C, Leykin Y, Palermo S. Ultrasound-guided central venous cannulation in bariatric patients. Obes Surg. 2009 Oct;19(10):1365-70

Bij de interessante casuïstiek van de Liefde et al. willen wij een paar kanttekeningen plaatsen.

Terecht wordt aandacht gevraagd voor speciale voorzieningen en materialen voor behandelingen van deze patienten, die natuurlijk niet alleen in speciale centra, maar in elk ziekenhuis behandeld moeten kunnen worden. Bij de prevalentie van obesitas komen vergelijkbare gevallen veel vaker voor. Door tijdige behandeling kan de beschreven ontwikkeling worden voorkómen1. Opvallend is dat de gekozen en falende behandeling geen onderwerp van discussie vormt.

1. De langzame klinische achteruitgang suggereert dat patient een ernstig obesitas-hypoventilatiesyndroom had met water- en zoutretentie door cor pulmonale, een preterminale complicatie van onbehandeld chronisch respiratoir falen, type 2 (CRF2)1. Chronische noninvasieve positievedrukbeademing (NPPV), mits op tijd begonnen, kan deze complicatie afwenden.
2. Toediening van 100% zuurstof als "geprotocolleerd automatisme" in acute situaties is bij CRF2 gecontraindiceerd: de spontane respiratie neemt verder af2 en de behandeling gaat uiteindelijk lijken op apnoeïsche oxygenatie, waardoor acuut airway management onontkoombaar is. Een zuurstofsaturatie van 98% is een veel te hooggesteld doel bij CRF22.
3. Een hardnekkig misverstand, kennelijk ook in een anaesthesiologische opleidingskliniek, is dat noninvasieve beademing hetzelfde zou zijn als CPAP en iets anders dan "mechanische ventilatie". Bij CPAP kan er immers geen spake zijn geweest van een "noninvasieve beademing die geen verbetering gaf" omdat CPAP nu eenmaal spontane respiratie veronderstelt. Effectieve CPAP impliceert bovendien een uitademingsweerstand, die “rebreathing” en verder oplopen van de PCO2 tot gevolg kan hebben gehad. NPPV is ook "mechanische" beademing, maar moet juist bij obese patienten met goede interfaces en voldoende beademingsdruk worden ingesteld1. Onze ervaring leert dat noninvasieve beademingsdrukken veel te laag worden gekozen, waardoor de NPPV vervolgens kan falen.
4. Er is meer gepubliceerd over pharmacokinetiek bij obesitas dan wordt gesuggereerd3.

Zoals nu beschreven, wekt deze casus de indruk dat de fatale afloop niet alleen is toe te schrijven aan het gebrek aan voorzieningen en aan eigenschappen van de patient4, maar ook aan de acute opvang, die bij deze ter discussie wordt gesteld.

Referenties:

1. Gaytant MA, et al. Obesitas-hypoventilatiesyndroom, ernstig maar reversibel bij gewichtsreductie Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155:A2914.
2. O’Driscoll BR et al. on behalf of the British Thoracic Society. BTS guidelines for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008;63(Suppl VI):vi1-vi68. doi:10.1136/thx.2008.102947.
3. De Baerdemaeker LEC et al. Pharmacokinetics in obese patients. Continuing education in anaesthesia, critical care and pain 2004;4(5):152-55.
4. S.Shem. Fourth law. The House of God. Dell Publishing Co., Inc. New York, 1983.

Erik Westermann, internist-intensivist

Dr. Michael Gaytant, en Dr. Mike Kampelmacher, internisten

Allereerst complimenten aan de auteurs voor dit amusante artikel. De auteurs beginnen de conclusie met wat men uit de casus kan afleiden. Voor mijzelf concludeer ik met name dat al deze ellende had kunnen worden voorkomen als bijvoorbeeld de eigen huisarts al in een eerder stadium een serieus gesprek met deze patient had gevoerd ten aanzien van behandelbeperkingen. Een palliatief beleid in de thuissituatie was hier veel meer op z'n plaats geweest. Laten we realistisch blijven: het houdt een keer op! Daniel Jorna, aios huisartsgeneeskunde VUMC