Samenvatting
De vooruitgang van patiëntveiligheid in ziekenhuizen gaat frustrerend traag. Daarvoor zijn verschillende redenen aan te wijzen. Zo zijn er weinig bewezen effectieve interventies om de veiligheid te verbeteren. Het evalueren van de effectiviteit van veiligheidsinterventies is bovendien ingewikkeld vanwege de complexiteit en variabiliteit van de interventies die ontstaan door lokale verschillen in uitvoering en preferenties van zorgverleners. Daarnaast is een reductie in vermijdbare schade moeilijk te meten door het grote aantal benodigde patiënten en door een gebrek aan betrouwbare meetinstrumenten. Ook worden problemen die zorgverleners ervaren bij het implementeren van veiligheidsinterventies niet systematisch aangepakt. Het doel van het landelijke veiligheidsprogramma in ziekenhuizen om de omvang van vermijdbare schade in 5 jaar tijd te halveren zal om deze redenen niet haalbaar zijn en niet aantoonbaar. Het is noodzakelijk om effectieve veiligheidsinterventies te identificeren en ervaringen met de implementatie ervan uit te wisselen om zorgverleners te versterken bij het verbeteren van de patiëntveiligheid.
Artikelinformatie
VMS, het weer-een-project-erbij-syndroom
Een korte reactie:
Rasonderzoekers als Wollersheim en Zegers staan wellicht wat ver van daadwerkelijke implementatie-praktijk, maar hebben een cruciaal punt te pakken door te stellen dat zonder meten verbetering in patientveiligheid een erg lastige klus wordt. Hoe dan ook lees ik dit artikel met wederom grote teleurstelling en nog meer afnemend vertrouwen in wat de Nederlandse overheid top down wilt proberen te doen op gebied van de zorgkwaliteit.
Om kort te gaan: zonder dat de 'werkvloer' in beweging gebracht wordt (dit is een verantwoordelijkheid van leiders) en zonder dat er veiligheidscultuur daadwerkelijk gemeten wordt (hiervoor zijn goede instrumenten beschikbaar) mogen we verwachten dat kwaliteit alleen verandert wanneer patienten en clienten zelf hierom gaan vragen. Is dat niet als 'pas als het kalf verdronken is...'?
Wat mij opvalt dat programmas als VMS zorg, Sneller Beter etc, veel weg hebben van al jaren geleden ontwikkelde en uitgerolde programmas uit de USA. Sterker nog: een copy-paste gevoel gekruipt mij bij tijd en wijlen tot verstikkens toe. Dat laatste vooral wanneer ik zie dat men in de VS al weer veel verder is gekomen obv lessons learned. Leiderschapsprogrammas, geintegreerde verbetermethoden, evidence based teamwork curricula, meetinstrumenten mbt houding, gedrag en cultuur, etc etc: niets daarvan wordt ingezet terwijl er zelfs al vollop over gepubliceerd wordt. De auteurs slaan hier ook, wellicht zelf niet geheel zo bedoeld, een juiste noot aan: er kan/moet meer en beter geleerd worden van ervaringen. Nu, ik stel: dat gebeurt in deze Nederland programmas te weinig tot niet. Wat is hier aan de hand? Domheid, arrrogantie, niet-willen? Navraag (persoonlijke communicatie VMS) leerde dat 'daar hadden we geen geld meer voor' een reden was. Ik denk dat het echte antwoord nog wel op zich zal laten wachten.
Groeten,
Wouter A. Keijser
www.teamworkindezorg.nl
Patiëntveiligheid wordt langzaam, maar goed zichtbaar
Wollersheim en Zegers maken een balans op van het Landelijk Veiligheidsprogramma zonder daarbij enige feiten te noemen.
Men geeft daarnaast aan: ".. er weinig bewezen effectieve interventies om de veiligheid te verbeteren". Een goed voorbeeld daarvan is de perioperatieve veiligheid door checklijsten zoals SURPASS waarbij een halvering vermijdbare sterfte en complicaties is aangetoond (1,2). ok hebben vrijwel alle individuele VMS thema's individueel hun nut bewezen.
Men vervolgd met: ...Daarnaast is een reductie in vermijdbare schade moeilijk te meten door het grote aantal benodigde patiënten en door een gebrek aan betrouwbare meetinstrumenten. De dossieranalyse (vermijdbare sterfte) volgens de NIVEL/EMGO methode is in diverse ziekenhuizen (STZ regio zuid) opgepakt. De vermijdbare sterfte in het Amphia Ziekenhuis (n=1000) is in 2011 gehalveerd, in vergelijking met de metingen in 2008.
Al met al is het doel nog niet gehaald, maar zijn we wel op de goede weg. Het publiceren van negatieve berichten zonder uitkomsten te vermelden is dan ook niet netjes.
Rob Slappendel, manager kwaliteit, Amphia-ziekenhuis
Hoezo gebrek aan bewijs checklisteffectiviteit?
Inderdaad is er bijvoorbeeld voor spoedinterventieteams nog weinig bewijs voor effectiviteit en zelfs meer bewijs dat het geen effect heeft op de overleving. Een en ander is recent nog samengevat in een commentaar in het NTvG.(1)
Het gaat in het bovenstaande artikel wetenschappelijk volkomen mis als men de onterechte uitspraak doet: 'Zelfs de wetenschappelijke bewijsvoering voor de chirurgische checklist die momenteel breed wordt geïmplementeerd in de Nederlandse ziekenhuizen berust op observationeel onderzoek en niet op experimenteel onderzoek.(2)
Men stelt dat alleen een RCT voldoende bewijskracht geeft. Wie zich verdiept in de epidemiologie weet dat dat niet zo is. Net zo min is het waar dat een meta-analyse de gouden waarheid verkondigd, zeker als deze gebaseerd is op vele kleine methodologisch zwakke RCTs.
Hoog-volume observationele studies met een eenvoudig dichotoom eindpunt als 'dood' of 'levend' zijn een zeer krachtig bewijs. Dit geldt ook voor de SURPASS studie, die is gebaseerd op tweemaal 4000 chirurgische patienten in 6 interventie ziekenhuizen en parallel nog eens tweemaal 2500 patienten in 5 controle ziekenhuizen.(2) Neem bijvoorbeeld een ander groot onderwerp: sterfte op de ICU. Twee grote observationele studies over het effect van selectieve decontaminatie hebben het beleid in Nederland drastisch beinvloed. (3,4) En de drie genoemde studies werden niet in de minste bladen gepubliceerd. En dan zou het allemaal onzin zijn en gebrekkig bewijs omdat het geen RCTs waren?
Prof.dr. M.A. Boermeester, chirurg en klinisch epidemioloog, AMC Amsterdam.
1. Boermeester MA. Effect spoedinterventieteam nog onduidelijk
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3500
Gepubliceerd op 06-06-2011 (in print verschenen in week 23 2011)
2. De Vries EN et al. (the SURPASS Collaborative Group). Effect of a Comprehensive Surgical Safety System on Patient Outcomes. N Engl J Med. 2010;363:1928-37
3. De Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, et al. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med. 2009;360:20-31.
4. de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care: a randomised controlled trial. Lancet. 2003 Sep 27;362(9389):1011-6.
Evidencebased patiëntveiligheid (reactie auteurs)
Er zijn grote internationale verbeterprogramma’s geëvalueerd die nauwelijks of geen effecten opleverden (1). Natuurlijk moeten we de definitieve resultaten van de evaluatie van het VMS-programma afwachten, maar de voorlopige resultaten (toename van vermijdbare sterfte van 1735 in 2004 naar 1960 in 2008) nopen tot voorzichtigheid. Deze kennis willen we de betrokkenen op dit gebied niet onthouden.
De onderbouwing van de bewijsvoering van de veiligheidsinterventies is ontleend aan diverse publicaties, waaronder die van De Vries et. al.(2). Zij geven zelf als beperking van hun onderzoek aan dat de geobserveerde verandering mogelijk beïnvloed is door andere veranderingen in de deelnemende ziekenhuizen of door verschillen in case mix, maar dat een gerandomiseerd studie-design (RCT) niet haalbaar was vanwege het contaminatie-effect: zorgverleners gebruiken de checklist (on)bewust voor patienten in de interventie en controlegroep. Een oplossing is clusterrandomisatie waarbijorganisatie-eenheden of zorgverleners worden gerandomiseerd in plaats van individuele patiënten (3). De tweede beperking die zij beschrijven is de uitkomstmaat: complicaties en sterfte uit de complicatieregistratie. Naast onderrapportage (benoemd door de auteurs) is deze uitkomstmaat onderhevig aan bias, doordat complicaties zijn geregistreerd door dezelfde personen die de interventie uitvoerden. Voor een betrouwbare evaluatie moet de primaire uitkomstmaat objectief, onafhankelijk en geblindeerd worden gemeten.
Het aantonen van effecten van interventies gebeurt idealiter met RCTs, maar is niet altijd mogelijk. Redenen hiervoor zijn samengevat in ons artikel en in referentie 4. Dat RCTs in dit veld mogelijk zijn, blijkt uit diverse studies (referenties zijn op te vragen bij de auteurs). Ook wordt in ons artikel een alternatief design genoemd, het stepped wedge design, dat een oplossing biedt voor problemen bij het uitvoeren van een RCT.
Het is zaak om meer bewijs te genereren om zorgverleners te ondersteunen bij het veiliger maken van de gezondheidszorg. Veiligheidsinterventies moeten worden geevalueerd met de best mogelijke studie-designs Ons artikel is geen pleidooi tegen het VMS-programma. Het betreft een kritische reflectie die kan dienen om het vervolg tot een groter succes te maken.
Marieke Zegers en Hub Wollersheim
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen