In de recent verschenen NHG-standaard ‘Acuut hoesten’, die te vinden is op http://nhg.artsennet.nl, staan in de paragraaf ‘voorlichting en niet medicamenteuze adviezen’ en in de paragraaf ‘medicamenteuze therapie’ een paar interessante zinnen.1 De auteurs van de standaard veronderstellen dat op zijn minst een deel van de patiënten die met hoestklachten de huisarts bezoeken, een medicijn verwacht. Dat gaat dan om hetzij een antibioticum, hetzij een antihoestmiddel, of misschien wel allebei. Iets verderop manen ze de lezer rekening te houden met artsgebonden factoren, zoals diagnostische onzekerheid, tijdgebrek, vermeende verwachting van de patiënt en defensief handelen, die kunnen bijdragen aan het onnodig voorschrijven van antibiotica.
De vraag is nu of patiënten werkelijk een recept verwachten, of dat artsen menen dat hun patiënten een recept verwachten. Of is er een folie à deux in het spel?
Om te beginnen met de patiënten: is het zo dat het merendeel van de patiënten…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Antibiotica en hoesten
Deze bijdrage stelt de vraag centraal waarom een goed consult over antibiotica bij hoesten vaak zo moeilijk is. Patiëntgerichtheid is immers al lang de hoeksteen van de huisartsopleiding. Dat moet dan toch vrijwel altijd goed gaan? Als dat niet het geval is, iets wat de meeste artsen wel herkennen, hoe moet het dan wel?
Het draait in consulten met een onterecht antibioticarecept volgens mij om de gespreksmatige spanning tussen 'finding common ground' en het stellen en geven van de juiste diagnose, hier het virale infect.1 ‘Gemeenschappelijke grond‘ vergt echt contact met de patiënt. Voor het achterhalen en bespreken van hoe een patiënt over antibiotica denkt, is dat contact noodzakelijk. Anders vertelt de patiënt diens zorgen, angsten en ideeën niet. Bij het stellen van de diagnose laat de dokter dat contact echter wat los en beoordeelt het probleem ('u hoest door een zogenaamde virale laryngitis, een soort griep'). Dat geeft vaak een lastige spanning in het gesprek.
Bij het onderwijs aan huisartsen (in opleiding) over onterechte antibioticumrecepten, merk ik dat ze soms te graag willen helpen en twijfelen hoe om te gaan met de diagnostische spanning. Mijn stelling is dat huisartsen hier de diagnostische ruimte meer kunnen claimen (‘het is duidelijk een virus’), al is door het vaak nog ongedifferentieerde karakter van kwalen in de huisartspraktijk extra moeilijk om een specifieke diagnose te stellen. Misschien moeten we ons daarom nog meer focussen op dit draaipunt in de zorg, precieze diagnostiek, en hoe het te bespreken en uit te leggen, zonder het contact met de patiënt te verliezen. Meer kennis daarover zou wel eens heel nuttig kunnen zijn voor de praktijk.
Diagnostiek is volgens bedrijfskundigen ook economisch gezien het thema van de toekomst voor de zorg.2 De ‘solution shop’ is voor patiënten bij uitstek de taak en de deskundigheid van de (huis)artsvoorziening. Door dat nadrukkelijker (en preciezer) te claimen valt denk ik veel winst te behalen. Zo liet het door van der Horst en Berger aangehaalde voorbeeld van het onderzoek van Cals en anderen naast het nut van patiëntgerichtheid ook de waarde zien van het bepalen van het CRP bij het verminderen van onterechte antibioticaprescriptie bij hoestende patiënten.3Als de patiënt, zoals meestal, vooral komt met de vraag wat er aan de hand is, dan lijkt me meer en vooral preciezer diagnostisch houvast (gesprekstechnisch én instrumenteel) voor de dokter en daarmee ook de patiënt, de weg voorwaarts.
Harm van Marwijk, huisarts, UHD huisartsgeneeskunde, VUMC
Antibiotica en hoesten (2)
In België staan we inderdaad een stap verder met de inlichting naar de patiënt toe. De afstand tussen patiënt en apotheek is zowel fysisch (5000 apothekers voor heel België) als psychologisch (de drempelvrees om naar de apotheker te gaan) veel kleiner dan in Nederland. De patiënt stapt dus al in een vroeg stadium van zijn verkoudheid een apotheek binnen. Op "apotheker-niveau" krijgt hij de nodige tips en informatie om de hoest onder controle te krijgen. Meestal wordt een hoestsiroop voorgesteld (op dextromethorfaan of codeïne basis) of eventueel een slijmoplosser (acetylcysteïne of carbocysteïne) om zijn hoest onder controle te krijgen (een groot percentage van de patiënten is hiermee al geholpen). Lukt dat niet of treedt er koorts op dan pas stapt hij naar de dokter voor eventueel een antibioticum. De patiënt krijgt daarnaast in België ook heel wat informatie van de overheid (spotjes op tv i.v.m antibiotica http://www.health.belgium.be/Antibiotiques/AboutCampaign/index.htm?fodnlang=nl ) of via i-net (http://www.health.belgium.be/Antibiotiques/index.htm?fodnlang=nl) en is waarschijnlijk beter geïnformeerd dan in Nederland over wanneer antibiotica echt nuttig en efficiënt zijn. Informatie verstrekken is van essentieel belang om een onnodig antibiotica-"vraag" door de patiënt te vermijden.
Jan Plas, apotheker Centrale Apotheek L. dupont