Samenvatting
Een 30-jarige cocaïneafhankelijke vrouw was 16 weken zwanger. Vanwege mogelijk gevaar voor de ongeboren vrucht werd zij gedwongen opgenomen met een ibs. Bijzonder is dat toepassing van de Wet BOPZ mogelijk was bij ‘verslaving’ als hoofddiagnose en dat de ongeboren vrucht als een juridische ‘ander’ werd beschouwd. In ernstige gevallen van verslaving in combinatie met zwangerschap zou sneller moeten worden ingegrepen, waarbij ook al vóór de geboorte een voorlopige ondertoezichtstelling voor het kind overwogen kan worden. Voor de bescherming van de ongeborene pleiten wij voor een scherpere toepassing van het ‘Internationaal verdrag inzake de rechten van het kind’. Voorlichting aan verslaafde vrouwen in de vorm van preconceptionele advisering kan een gedwongen opname voorkómen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
IBS bij 16 weken zwangerschap
IBS bij 16 weken zwangerschapsduur: zorgelijke grensverschuiving
Een IBS bij 16 weken bij een cocaïneverslaafde zwangere omdat zij niet goed voor zichzelf zal zorgen en zo haar foetus schaden, is alarmerend.
Het pleidooi om in tegenstelling tot Europese jurisprudentie het internationale kinderrechtenverdrag (IVRK) vanaf de conceptie toe te passen bedreigt legale abortushulpverlening in Nederland. Als de foetus van een cocaïne gebruikende vrouw beschermwaardig is voor 24 weken zwangerschapsduur, is de foetus van een ongewenst zwangere vrouw dat ook. Beschermwaardigheid is absoluut, soms of een beetje beschermwaardig bestaat niet.
Een gynaecologische auteur ontbreekt, informatie over de voorgeschiedenis is onduidelijk. Zijn de drie voortijdige afbrekingen eerdere abortus provocatus? Is zwangerschapsafbreking in de huidige zwangerschap overwogen en serieus besproken? Wist patiënte dat de kans op een ondertoezichtstelling met uithuisplaatsing van het kind vrijwel 100% zou zijn vanwege ook vermoedelijk ook onvoldoende eigen zorgcapaciteiten postpartum? Is met haar besproken dat de kans dat zij haar kind zou kunnen verzorgen vrijwel nihil is, en dat de keus voor een abortus mogelijk minder pijnlijk is dan het afstaan van een pasgeboren kind?
Met dit beleid belanden besluitvormingscriteria om de autonomie van de (verslaafde) zwangere niet te respecteren op een zeer zorgelijke glijdende schaal. Wie bepaalt op welke gronden acceptabilteit van risico’s? De kans om bij een voldragen zwangerschap te sterven is vele malen groter dan door een zwangerschapsafbreking. Toch zal niemand barende vrouwen onverantwoord noemen, terwijl zij met ongeveer 20 jaarlijkse maternale sterftes een aanzienlijk risico lopen. Ook neonatale schade is, alhoewel onwenselijk, maatschappelijk acceptabel. Denk aan (oudere) vrouwen die na vruchtbaarheidsbehandelingen premature meerlingen baren. Toch tast niemand de autonomie van deze zwangeren aan, al is de kans op neonatale schade mogelijk in de zelfde orde als bij cocaïnegebruik.
Als cocaïnegebruik een voldoende valide reden is om een IBS uit te spreken, wat is de volgende stap: een IBS voor de rokende of drinkende zwangere die niet wil of kan stoppen met roken of drinken? Of van de zwangere met overgewicht met een verhoogde kans op vroeggeboorte? Of van de zwangere die haar vierlingzwangerschap uitdraagt met zeer grote kans op multipele extreem premature kinderen met ernstige neonatale morbiditeit?
Terecht signaleerden de hulpverleners een bedreigende situatie waar hulpverlening wenselijk is.
Echter, een IBS voor 24 weken zwangerschapsduur wegens foetale bescherming voert te ver, laakt heldere criteria, en bedreigt legale abortushulpverlening. Overigens zijn ook heldere criteria noodzakelijk voor een dergelijk besluiten na 24 weken.
Dr. Gunilla Kleiverda, gynaecoloog Flevoziekenhuis en voorzitter bestuur Women on Waves
Drs. Rebecca Gomperts, directeur Women on Waves
Mr. Els Swaab, adviseur Women on Waves
IBS en cocaïneverslaving in zwangerschap (antwoord auteurs)
Wij hebben uiteraard begrip voor uw standpunt en argumenten. In uw commentaar vraagt u zich af “wat de volgende stap is, als cocaïnegebruik een voldoende valide reden is om een IBS uit te spreken: een IBS voor de rokende of drinkende zwangere die niet wil of kan stoppen met roken of drinken?” Natuurlijk hebben we die vraag ons zelf ook gesteld en concludeerden dat in het uiterste geval een rechter een besluit zal moeten nemen over de tegenstrijdige belangen. Bij dergelijke complexe vragen zal een rechter zeker rechtsbeginselen als proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid afwegen tegen de belangen van de zwangere. Ofwel zijn alle andere opties goed aangeboden en geprobeerd en leidt de dwang ook tot het doel waarvoor de dwang wordt toegepast? Het is daarmee maatwerk en niet van algemene toepassing.
In de betreffende casus waren de abortussen spontaan. Er is vanzelfsprekend een gynaecologisch consult geweest.
Wij zijn het met u eens dat in een vroeg – liefst preconceptioneel stadium- uw vragen met de (aanstaande) zwangere besproken zouden moeten worden en een aanbod tot counseling. Daarbij hoort ook de mogelijkheid van zwangerschapsafbreking en het bespreken van de grote kans op ondertoezichtstelling van de baby na de bevalling en het pijnlijke daarvan voor de moeder.
Internationale verdragen gaan weliswaar boven eigen wetgeving, tenzij daarin wordt aangegeven dat een land eigen specifieke wetgeving heeft die het anders regelt. Het Internationale Verdrag voor de Rechten van het Kind (IVRK) gaat uit van bescherming vanaf conceptie. Dat laat echter onverlet het nationale recht om bij wet afbreking van de zwangerschap te regelen. M.a.w. bij een gewenste zwangerschap geldt bescherming vanaf conceptie; bij ongewenste zwangerschap geldt abortuswetgeving (en daarvoor is de 24 weken termijn richtlijn). Het IVRK verbiedt Nederland of andere verdragsstaten niet om abortus bij wet te regelen, en dat hebben we in Nederland goed gedaan.
In het geval waar we over hebben geschreven wilde de aanstaande moeder het kind graag behouden. Dan is er dus bescherming mogelijk: van vroege begeleiding tot een Bopz-maatregel, in het belang van de ongeboren baby.
Mede namens Adriaan Honig, Tineke Stikker en Hanneke Wennink.
Adger Hondius.
IBS en cocaïneverslaving
Graag willen wij collega Adger et al danken voor het heldere artikel ‘Wet BOPZ toegepast bij vroege zwangerschap van verslaafde’.
Het onder de aandacht brengen van de actuele en ruimere juridische mogelijkheden die bestaan wanneer de aanstaande moeder de ongeborene in gevaar dreigt te brengen is van groot belang.
Dit laatste kan het geval zijn bij verslaving maar ook bij een ernstige psychiatrische stoornis die door zorgmijding van de patiënte niet adequaat behandeld kan worden.
In het Erasmus MC te Rotterdam hebben wij lange tijd ervaring met deze patiëntengroepen (ref.) waarbij de beschreven rechtsgang gevolgd wordt.
Onze ervaring is dat het vroeg vragen om een risicotaxatie door het AMK en de Raad van de Kinderbescherming ook kan leiden tot een voorlopige onder toezichtstelling (VOTS) met aanstellen van een gezinsvoogd al voor de geboorte. De gezinsvoogd kan zich op dat moment naast de zwangere opstellen en wordt minder als tegenstander gezien dan bij aanstelling na de geboorte.
Monique Raats, Tom Schneider
Afd Psychiatrie en Verloskunde
ErasmusMC Rotterdam
Referentie
Zwangere, verslaafde prostituees: soms gedwongen opname in het belang van het kind
Schneider AJ, Raats ME, Blondeau MJCE, Steegers EAP.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:1949-52
Gedwongen opname bij verslaafde zwangere (antwoord auteurs)
Geachte collega’s Monique Raats en Tom Schneider,
Wij zijn verheugd met deze aanvulling. Ook in Amsterdam is de ervaring dat het al in een vroeg stadium van de zwangerschap mogelijk is om een inschatting te maken over het risico voor een bedreigde rol als aanstaande moeder (zie ook de publicatie van Bijlsma ea in het NTvG 2008,152 895-8). Aan hulpverleners betrokken bij deze kwetsbare groep zwangere vrouwen met een ernstige psychiatrische stoornis wordt daarom geadviseerd om het liefst preconceptioneel een inschatting van risico’s te maken. In een vroeg stadium van de zwangerschap kan hulp worden ingezet om de zwangere te ondersteunen in haar komende rol als moeder. Het (vroegtijdig ) inzetten van een gezinsvoogd kan daarbij inderdaad ook als steun worden ervaren. Hiermee kan veel leed voor alle betrokkenen worden bespaard.
Mede namens Adriaan Honig, Tineke Stikker en Hanneke Wennink
Adger Hondius, psychiater GGz Centraal.