Het recentelijk verschenen rapport van de Gezondheidsraad over ondervoeding bij ouderen heeft als grootste verdienste dat het het wetenschappelijke bewijs op gebied van definitie, epidemiologie, detectie en behandeling goed doorlicht.1 Maar consequenties voor de klinische praktijk heeft het rapport niet, want het blijft steken in de constatering van gebrek aan goed onderzoek op alle genoemde terreinen. De aanbevelingen van het rapport komen dan ook niet verder dan een pleidooi voor meer wetenschappelijk onderzoek, zonder een enkel advies voor de praktijk.
Enkelvoudige versus meervoudige ziekteoorzaak
Hoe komt het dat men de vragen van de minister niet kan beantwoorden en geen praktijkgerichte aanbevelingen kan doen, hoewel er toch de laatste jaren het nodige onderzoek is gedaan op dit gebied, ook in Nederland? De oorzaak ligt in het ontbreken van een expliciet wetenschapstheoretisch kader van waaruit de auteurs op zoek gaan naar het empirisch wetenschappelijke bewijs en in het feit dat zij…
Artikelinformatie
Ondervoeding en ouderen
Met plezier las ik het commentaar van van Asselt en Olde Rikkert op het recente rapport van de Gezondheidsraad over ondervoeding bij ouderen. Ze constateren dat het rapport geen consequenties voor de klinische praktijk heeft en gaan in mijn ogen juist daar wat te kort door de bocht. In het GR-rapport wordt er op gewezen dat kwalitatief beter onderzoek nodig is om de juiste prevalentie, oorzaken, gevolgen en behandeling (al dan niet met bijvoeding) van ondervoeding bij ouderen goed vast te stellen. Zolang dat onderzoek er nog niet is, blijft het voedingsbeleid m.b.t. ondervoede ouderen gebaseerd op de oordelen van experts en door de wol geverfde professionals uit het veld. Een duidelijke boodschap.Daar moet de prakijk het dus vooralsnog mee doen!
Dat in het voor de nabije toekomst wenselijke onderzoek rekening gehouden moet worden met het complexe profiel van de fragiele oudere e/o geriatrische patiënt, is ook duidelijk en wordt toenemend onderkend. Het ontbreekt in de zorg voor ouderen met multimorbiditeit nu immers aan evidence en value based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van allerlei zorgproblemen, waaronder ook ondervoeding. De reden daarvoor is ook duidelijk: deze ouderen worden meestal uitgesloten in (interventie)studies!
De conclusie van het GR-rapport dat de onderzoekswereld nu dus aan zet is, blijft daarmee onverkort overeind. Dat dit ook om innovatieve methoden van onderzoek vraagt, is een evidente uitdaging en hier hebben van Asselt en Olde Rikkert wel een punt.
Dat zorgprofessionals bij de aanpak van voedingsproblemen bij ouderen behoefte hebben aan meer dan aandacht voor de maaltijdambiance, gezelschap, lichamelijke activiteit die hongerig maakt etc. maakt de urgentie van nieuw onderzoek alleen maar groter. Uit eigen onderzoek naar de prevalentie van ondervoeding bij dementerende ouderen, weet ik immers dat ondanks aandacht voor deze 'leef'-maatregelen in de dagelijkse zorg, het probleem van ondervoeding niet duurzaam minder wordt. Specifieke interventies op ziektegerelateerde aspecten lijken van even zo groot en minstens complementair belang.
Jos Schols, hoogleraar ouderengeneeskunde, Maastricht,
lid Gezondheidsraadcommissie Ondervoeding bij ouderen
Ondervoeding bij ouderen (antwoord auteurs)
Collega Schols merkt terecht op dat in het Gezondheidsraad rapport eenduidig wordt gesignaleerd dat het in de zorg voor ouderen met multimorbiditeit ontbreekt aan evidence en value based richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van allerlei zorgproblemen, waaronder ook ondervoeding. De reden daarvoor is ook duidelijk: deze ouderen worden meestal uitgesloten in (interventie)studies! Daarmee zijn wij het eens en we sluiten ons bij dit deel van het GR pleidooi graag aan.
Echter de aanbeveling om “onderzoek uit te voeren in groepen (vermeend) ondervoede ouderen, die zo homogeen mogelijk zijn qua ziektebeelden, zorgsetting en psychosociale kenmerken (eenzaamheid, rouw en depressie) lijkt ons een doodlopende weg gezien de heterogeniteit van deze oudere kwetsbare populatie” (zie pagina 35 GR rapport). Het is juist dit traditionele streven naar homogeniteit dat zorgt voor exclusie van veel ouderen en beperkte externe validiteit.
Wij verwachten een veel grotere maatschappelijke relevantie van het zogenaamde ‘comparative effectiviness research”, waarin niet de RCT en de interne validiteit, maar de externe validiteit en klinische relevantie voorop staat (zie pleidooi van Tinetti en Studenski, NEJM 2011).
Niet alleen onderzoek moet gevoed worden. We kunnen en moeten nu ook al het een en ander implementeren. Practice en consensus based richtlijnen en indicatoren zijn al beschikbaar. Het ondersteunen van bijvoorbeeld het “Senior Friendly Hospital” label van de ouderenbonden kan een stimulans worden voor implementatie hiervan.
Simpelweg alle ouderen wegen bij opname en ontslag uit het ziekenhuis en dat zichtbaar maken op de eigen website: wie durft dat?
Laten we elkaar helpen om goed en vernieuwend onderzoek te doen, en de ouderen helpen om goede prikkels te geven aan het veld. Dat geeft van twee kanten veranderenergie.
Medisch Centrum Leeuwarden, Centrum Geriatrie, Leeuwarden.
Dr. D.Z.B. van Asselt, klinisch geriater.
Universitair Medisch Centrum St. Radboud, afd. Geriatrie, Nijmegen.
Prof.dr. M.G.M. Olde Rikkert, klinisch geriater.
Tinetti ME, Studenski SA. Comparative effectiveness research and patients with multiple chronic conditions. N Engl J Med. 201;364:2478-81.