Samenvatting
Cariës is een multicausale ziekte met een dynamisch verloop.
Minder dan de helft van de 5-jarigen heeft een gaaf gebit.
De behandeling van cariës in het melkgebit (de tijdelijke dentitie) vraagt om een verschuiving van overwegend restaureren naar verantwoord niet-restaureren.
Het cariësproces in een cariëslaesie kan namelijk worden afgeremd door reiniging met fluoridetandpasta als de laesie toegankelijk is, of toegankelijk is gemaakt.
Dergelijke niet-restauratieve caviteitsbehandeling verandert acute cariës in chronische cariës.
Chronische cariës biedt meer tijd voor mobilisatie van de afweer door de pulpa.
Niet-restauratieve caviteitsbehandeling is met name geïndiceerd bij kinderen met actieve cariës en kinderen die bang zijn voor de tandartsbehandeling.
De niet-restauratieve caviteitsbehandeling is voor kinderen minder belastend dan restauratieve behandeling.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Cariës bij kleine kinderen
Het gebruik van de niet-restauratieve behandeling (NRC) , gebaseerd op noodscenario’s uit de vorige eeuw, is op zijn minst prematuur en kan leiden tot een ratificering van een tendens tot verwaarlozing van het melkgebit. De argumenten in dit artikel worden ondersteund door opiniërende artikelen (17x), verouderde informatie of verkeerd geciteerd onderzoek. Het spaarzame bewijs dat de auteurs presenteren leidt de aandacht af van de zorg in de kindertandheelkunde.
De behandelvisie van vroege kindercaries is gebaseerd op preventie. In de regel zijn beginnende gaatjes dieet-gerelateerd, bevinden zich op gladde vlakken en zijn te voorkomen. Restauratie zonder een preventief fundament is zinloos op deze leeftijd (peuters en kleuters). Helemaal omdat het zeer lastig is en alleen thuishoort in de handen van bevoegde en bekwame (kinder)tandartsen. In Ierland is op hoog niveau geadviseerd om deze restauratieve zorg alleen nog te vergoeden, mits uitgevoerd door geregistreerde kindertandartsen.
Spanning ontstaat als we NRC ook (1) bij diepe aantastingen doen en (2) bij kinderen boven de kleuterleeftijd. Cariës doet pijn (Tickle). Ouders zien een lastig te reinigen, vaak pijnlijke, situatie en een proces dat elk moment weer kan opvlammen als de aandacht verslapt .
Lastig te reinigen plekken kunnen volgens de auteurs bereikbaar gemaakt worden, maar dat betekent boren. Als dat pijn doet moet het kind volgens hen maar een keer terugkomen om weer een stukje te boren. In de psychologie noemen ze dat conditioneren. Dat is niet kindvriendelijk en levert tandartsangst op (Arnzt). Het is geen manier om verdoven te omzeilen.
Nu zijn we in staat cariës vroeg te diagnosticeren.Dan hebben ouders dus een keuze en dan kan preventie zeer effectief zijn (Feyerskov), evenals het restaureren met achterlaten van carieus weefsel, mits de restauratie hermetisch afsluit (Innes). Daarvoor moeten kinderen vroegtijdig gezien worden door de tandarts om een primair preventief beleid te verankeren. Restaureren doen we ter aanvulling van de zelfzorg van de ouders . Dat is onze verantwoordelijkheid als zorgverlener. Dat is wel zo kindvriendelijk.
Dr. JSJ. Veerkamp ,drs. J. van Lente, drs. J. Krikken, opleiders tandarts pedodontologen ACTA
Dr JMB. Wennink, wrnmd opleider kindergeneeskunde SLAZ,Amsterdam
Niet-restauratieve caviteitsbehandeling (antwoord auteurs)
1. NRC is gebaseerd op een RCT naar wortelcariës waaruit bleek dat dentinecariës stopt door systematische reiniging met fluoridetandpasta. Uit case studies bleek dat dit principe ook van toepassing is in het kindergebit.
2. Black (1908) bepleitte niet-restauratieve behandeling bij jonge kinderen om psychologische redenen die heden ten dagen kennelijk nog actueel zijn. Van ‘noodscenario’s’ was geen sprake.
3. Wij constateren inconsistenties in het visieartikel uit 2010 van o.a. Veerkamp en Krikken (ref. nr. 6) en hun commentaar.
4. Wij begrijpen de angst van broodroof door kindertandartsen als er methoden worden ontwikkeld die verwijzing minder vaak noodzakelijk maken.
5. NRC vraagt om goede diagnostiek. Het focust op het individuele kind en daarmee het zoeken naar de balans tussen wel en niet-restauratieve behandeling. Dat vereist o.a. kennis van de dynamiek van het cariësproces. De bewering dat diepe cariës (vanwege spanning?) niet in aanmerking komt voor NRC is vanuit cariologisch standpunt ongenuanceerd.
6. Cariës kan tot pijn leiden als de begeleiding niet adequaat is en bij verwaarlozing. Het artikel van Tickle gaat niet over (adequate toepassing van) NRC. Op een congres in 2008 verklaarde Tickle tijdens een publieke discussie geen enkel bezwaar te hebben tegen het NRC-concept, zelfs niet bij diepe cariës.
7. Het op kundige wijze beslijpen (dus niet boren!) doet zelden pijn. Verdoven voor restauratieve behandeling doet in ieder geval pijn (conditionering!). Gefaseerde beslijping wordt prima geaccepteerd (door fluoridevernis neemt de gevoeligheid af) en laat zich uitstekend combineren met preventieve begeleiding
8. Restauratieve zorg maskeert verwaarlozing (Gruythuysen). De teleurstellende resultaten van restauratieve zorg bij jonge kinderen tonen duidelijk aan dat reparatie de zelfzorg te weinig ondersteunt. Oorzaak: verkeerde boodschap (zie artikel)! Gevolg: nieuwe cariëslaesies. Wij kiezen niet voor de reparatiecyclus, maar voor terugvalpreventie door ouders op aansprekende wijze te confronteren met hun verantwoordelijkheid (zie artikel).
9. Pijn/onsteking door cariës treedt vaak niet op bij kinderen door uitsluitend preventieve (zonder invasieve ingreep) behandeling (Levine). Door NRC zal dit nog verder afnemen.
10. Tandartsen besteden te weinig aandacht aan kindertandheelkunde. Wij hopen op verbetering van de situatie door werkzame kindvriendelijke zorgopties te bieden die dit faciliteren. De aanstaande richtlijnen honoreren dit streven.
Rene Gruythuysen, tandarts
Gruythuysen RJM. Falende gebitsverzorging is een vorm van verwaarlozing. Nederlands Tandartsenblad 2011;66(19):20-21.
Levine RS, Pitts NB, Nugent ZJ.The fate of 1,587 unrestored carious deciduous teeth: a retrospective general dental practice based study from northern England. Br Dent J. 2002 Jul 27;193(2):99-103.
NRC-behandeling melkgebit
De pragmatische aanpak
Als algemeen practicus werd ik in het verleden nogal eens geconfronteerd met zgn zuigflescariës.
Het waren jonge kinderen van drie tot vier jaar die met een zuigflesje met Roosvicee in bed werden gestopt. De ouders veelal uit de zwakkere sociale milieus dachten dat ze hier goed aan deden want Roosvicee werd immers beschouwd als gezonde voeding. Zij meldden zich pas bij mij als ook de melkincisieven gebreken gingen vertonen met de mededeling dat hun kind de wolf in het gebit had en vroegen mij of er wat aan te doen was. De kinderen hadden meestal geen klachten. Ik trof een zeer carieuze melkdentitie aan.
Nu had ik in mijn opleiding geleerd dat je caviteiten in het melkgebit altijd moest restaureren. Maar ik begreep dat het in dit soort gevallen gewoon onbegonnen werk was. De enige behandeloptie was totaalextractie onder narcose. Maar mijn gezonde verstand gebood mij niets anders te doen dan er een preventieprogramma op los te laten: voorlichting voeding, instructie mondhygiëne en fluoridering. Daarmee begaf ik mij op glad ijs want dit was niet ‘evidence based’ en volgens de behandelingsrichtlijnen bleef ik in gebreke. Het cariësproces stabiliseerde echter en de laesies verhardden zich. Op deze manier heb ik veel kinderen probleemloos en zonder angst voor de tandarts door de melkgebitsperiode heen geholpen.
Eigenlijk paste ik NRC toen al intuïtief toe. Inmiddels heeft de methode met de nieuwe cariestheorieen een wetenschappelijke onderbouwing gekregen. ‘Waarheid is wat werkt’, stelden de pragmatistische filosofen James, Dewey en Peirce reeds in het begin van de vorige eeuw. Een mooiere bevestiging van hun filosofie is bijna niet denkbaar.
Arthur van Winsen
Tandarts, algemeen practicus en filosoof
Niet-restauratieve behandeling van het kindergebit
Met interesse heb ik het artikel van Gruythuysen e.a. en de reacties daarop gelezen. Mijn interesse is onder meer ingegeven vanuit de jeugdgezondheidszorg, waarin ik 38 jaar werkzaam was, aanvankelijk als consultatiebureau-arts en later als stafarts jeugdgezondheidszorg, bij de Thuiszorg. De kindergebitten waren veelal de spiegel des tijds met als parameters onder meer het fluoride-experiment (Culemborg/Tiel), de achtereenvolgende preventieve landelijke adviezen van het Ivoren Kruis, de vergoeding van tandheelkundige hulp voor kinderen en jeugdigen in de basisverzekering (inclusief orthodontische zorg), de opkomst van het welvaart gerelateerde eet-/drink-/zuig-/graasgedrag en de agressieve reclame voor voedingsmiddelen. De door Gruythuysen e.a. genoemde cijfers van cariësprevalentie liegen er niet om. Ondanks een historie van preventieve en restauratieve mogelijkheden op tandheelkundig vlak, slagen we er als professionals in de tandheelkundige - en (jeugd-) gezondheidsector samen maar matig in het cariesprobleem een halt toe te roepen. De negatieve spiraal van angst voor behandelpijn en daarom niets ondernemen – bij zowel kind en ouders als tandarts – speelt ongetwijfeld een rol.
Het kan dan ook als een aanwinst gezien worden, dat er naast de restauratieve, ook een niet-restauratieve behandelmethode in opkomst is, die – op indicatie en met (evaluatie-) beleid, zoals overigens voor elke methode geldt -, kan worden ingezet.
Ik zou het toejuichen dat professionals in de (jeugd-) gezondheidszorg die een signalerende - en verwijsfunctie hebben ten aanzien van het kindergebit, bekend zouden zijn met deze methode. Het is dan wel van belang dat er voldoende tandartsen zijn, die in deze methode geschoold zijn.
Praktijkgericht onderzoek kan verder onderbouwen welke methode (restauratief en/of niet-restauratief) het beste past in welke situaties.
Charlotte Mettes-Kroese, arts Maatschappij en Gezondheid / jeugdart
Preventieve mondzorg bij kinderen
De Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten (NVM) wil zich niet mengen in de wetenschappelijke discussie wélke behandelmethode voor dentinecariës in het melkgebit de juiste is. De NVM is van mening dat inmiddels voldoende is aangetoond dat preventieve mondzorg een belangrijke bijdrage kan leveren aan de cariësreductie bij de jeugd. Dat wil zeggen dat door het aanleren van het juiste mondhygiëne gedrag, cariës voor een groot deel voorkomen of tot stilstand gebracht kan worden. Uit de literatuur blijkt dat doelmatige preventieve mondzorg door mondhygiënisten leidt tot gedragsverandering en daardoor tot gezondheidswinst (1). Dit geldt niet alleen voor het melkgebit, maar ook voor het blijvend gebit. Naar mening van de NVM zou die oplossing dan ook centraal moeten staan in de discussie over de behandeling van cariës bij de jeugd.
Corrie Jongbloet-Zoet, voorzitter, Nederlandse Vereniging van Mondhygiënisten
Referenties: 1. Gruythuysen RJM. Inzet van mondhygiënisten in de pedodontie. Een aanbeveling. Ned Tijdschr Tandheelkd 2011; 118: 304-306.