Dames en Heren,
Een reactivatie van hepatitis B-virus (HBV) kan optreden als complicatie van immuunsuppressieve therapie bij patiënten die eerder een infectie met HBV hebben doorgemaakt. Reactivatie van HBV wordt gedefinieerd als een plotselinge toename of terugkeer van de HBV-replicatie met hierbij een stijging van het HBV-DNA (≥ 10-voudige stijging van het HBV-DNA of een stijging boven 109 kopieën/ml) en een stijging van de ALAT-waarde bij een persoon met een eerder geklaarde of inactieve infectie. Risicofactoren voor een reactivatie zijn onder andere het gebruik van immuunsuppressiva of na chemotherapie (tabel). Bij sommige patiënten kan reactivatie leiden tot ernstig leverfalen. Bij patiënten die immuunsuppressiva gebruiken of gaan gebruiken is het essentieel vroegtijdig de kans op een HBV-reactivatie te herkennen en reactivatie zo mogelijk te voorkómen. In deze les presenteren wij 2 patiënten met een reactivatie van hepatitis B na het gebruik van prednison.
Patiënt A, een 55-jarige Russische vrouw…
Artikelinformatie
Screening op hepatitis B
Neurologen behandelen regelmatig patiënten met MS met een methylprednisolonkuur. Ik heb nog nooit een patiënt gescreend op hepatitis B.
Toch stellen de auteurs:
In 25 jaar heb ik gelukkig deze complicatie nog nooit gezien. Ik vind hun voorbeelden ook weinig overtuigend. Hoe hard zijn deze uitspraken? Zijn er ook vals positieve uitslagen? Zijn er ook bijwerkingen en risico's aan de preventieve behandeling? Kortom, het artikel roept bij mij meer vragen dan antwoorden op.
Groeten,
Wil Hoefnagels
Screenen op hepatitis B
Collega Hoefnagels geeft aan dat hij reactivatie van HBV nooit heeft gezien. Mogelijk heeft dit te maken met zijn patiëntenpopulatie. In Nederland zijn 65% van de mensen met chronische hepatitis B geboren in een hoog/ middel endemisch land. Veel mensen uit de risicogroepen voor HBV infectie, weten niet of ze besmet zijn met HBV of dat zij in het verleden een besmetting hebben doorgemaakt.
Het CDC heeft in 2008 geadviseerd om patiënten afkomstig uit middel- en hoogendemische gebieden, druggebruikers en personen geïnfecteerd met HIV te screenen op hepatitis B voordat er een immunosuppressieve therapie gegeven wordt. Screening en zo nodig antivirale therapie kan voorkomen dat er een ernstige opvlamming van de HBV infectie optreedt. Hierdoor wordt voorkómen dat de immunosuppressieve behandeling moet worden onderbroken. HBV screening bevordert in die zin de kwaliteit van de zorg voor de individuele patiënt 1.
Uit de literatuur blijkt dat reactivatie van HBV( HBsAg en HBV-DNA worden weer aantoonbaar) voorkomt bij ca 10% van de anti-HBc positieve patiënten bij behandeling met Rituximab, een middel dat oa gegeven wordt bij B-cel lymfomen2. Verder is bekend dat er een grote kans is dat bij patiënten met een bestaande chronische HBV infectie deze infectie reactiveert onder immuunsuppressieve behandeling zoals bij chemotherapie 3. In het artikel van Takkenberg et al wordt gepleit voor HBV screening voorafgaande aan immuunsuppressieve, en hetzonodig profylactische toedienen van anti-virale therapie om een reactivatie van HBV te voorkomen.
Hilje Logtenberg-van der Grient, Hoofd Nationaal Hepatitis Centrum
Literatuur
1.Cainelli F, Vento S. Time for universal HIV and HBV screening for patients with cancer. The Lancet oncology 2010; vol 11: 916-8.
2. Matsue K, Kimura S, Takanashi Y, Iwama K, Fujiwara H, Yamakura M, Takeuchi M. Reactivation of hepatitis B virus after Rituximab-containing treatment in patients with CD20-positive B-cell lymphoma. Cancer.2010 Oct 15;116(20):4769-76
3. Takkenberg RB, Zaaijer HL, ten Cate DF, Biemond BJ, Jansen PLM, Reesink HW. Reactivatie van het hepatitis B-virus bij patiënten met een hematologische maligniteit. Ned Tijdschr Geneeskd 2009; 153: B88.
Reactivatie van hepatitis B (antwoord auteur)
In de literatuur zijn meerdere gevallen van reactivatie onder corticosteroiden, inclusief acuut leverfalen, beschreven.1-3
De 2 casussen die worden beschreven hadden een reactivatie van de hepatitis B, gezien de HBV serologie en de hoge virale load. Andere oorzaken waren uitgesloten. Beide patiënten kwamen uit het buitenland, namelijk Rusland en China. Het Erasmus MC heeft een grote patiëntenpopulatie met chronische hepatitis B die uit endemisch gebieden komen. Dit heeft deels te maken met de demografische opbouw van de bevolking in Rotterdam. Het feit dat collega Hoefnagels geen gevallen van een reactivatie heeft gezien is uiteraard gelukkig maar dit zal eerder te wijten zijn aan de patiëntenpopulatie, namelijk de demografische opbouw van de bevolking in Zeeuws Vlaanderen.
De huidige laboratoriumonderzoeken voor HBV-serologie en viral load worden gekenmerkt door een hoge sensitiviteit. Zoals elke diagnosische test is er een mogelijkheid van een vals positieve uitslag. Echter is het percentage vals positieve uitslagen dat wordt gerapporteerd in de literatuur laag, variërend van 0% tot 6%.4,5 De kans op vals positieve uitslagen neemt toe bij bepaalde subtypes / S gen mutaties van het hepatitis B virus.
De 2 casussen hadden een hoge virale load en in het laboratoriumonderzoek waren er duidelijk gestoorde leverfunctie testen met verhoogde transaminasen. De kans op een fout positieve uitslag in deze casussen was, ook mede gezien het klinisch beeld, nihil.
Uiteraard kan het gebruik van antivirale therapie gepaard gaan met bijwerkingen. Zoals gerapporteerd in het farmaceutisch kompas (http://www.fk.cvz.nl) kan er een breed scala aan bijwerkingen optreden zoals onder andere misselijkheid, braken, anemie of nierfunctiestoornissen.
Bij patiënten die beginnen aan een behandeling met glucocorticoïden is serologisch onderzoek naar de HBV-status geïndiceerd. Dit geldt zeker voor patiënten die uit een endemisch gebied komen.
Dewkoemar Ramsoekh, aios MDL
Literatuur
1. Zeitz J et al. Hepatic failure due to hepatitis B reactivation in a patient with ulcerative colitis treated with prednisone. Hepatology 2009;50:653-654.
2. Kusumoto S et al. Reactivation of hepatitis B virus following rituximab-plus-steroid combination chemotherapy.
3. Lubel JS et al. Hepatitis B virus reactivation following immunosuppressive therapy: guidelines for prevention and management. Intern Med J 2007;37:705-712.
4. Scheiblauer H et al. Performance evaluation of 70 hepatitis B virus (HBV) surface antigen (HBsAg) assays from around the world by a geographically diverse panel with an array of HBVgenotypes and HBsAg subtypes.Vox Sang. 2010;98:403-14.
5. Caliendo AM et al. Multilaboratory Evaluation of Real-Time PCR Tests for Hepatitis B Virus DNA Quantification. J Clin Microbiol. 2011;49:2854-8.