artikel
Antibioticaresistente bacteriën mogen zich in een warme belangstelling van de media verheugen. Het onderwerp van de berichten varieert van ‘extended’-spectrum-bètalactamase (ESBL)-producerende bacteriën in vlees en groenten of metallo-bètalactamases in het drinkwater in New-Delhi tot – veel dichter bij huis – de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam met een resistente Klebsiella pneumoniae.1,2 De gebeurtenissen rondom deze uitbraak zijn een voorbeeld van een veranderende maatschappij, waarin de bacteriële ecologie, de positie van afdelingen Medische microbiologie en Ziekenhuishygiëne én publieksmedia hun rol spelen. Als direct betrokkene bij deze uitbraak zal ik trachten mijn observaties zo objectief mogelijk weer te geven.
Eerder dan gedacht blijken carbapenemase-producerende bacteriën al in onze ziekenhuizen te circuleren.3,4 De OXA-48-producerende K. pneumoniae die in het Maasstad Ziekenhuis is aangetroffen zou weleens dezelfde kunnen zijn als de stam die eerder in Parijse en Ierse ziekenhuizen is gevonden.5,6 De tijd van toekomstbeschouwingen is voorbij: ze zijn hier, zullen niet weggaan en alle middelen zullen aangewend moeten worden om besmetting en infectie van ernstig zieke patiënten te voorkomen.
Microbiologen en infectiepreventie
Al deze ontwikkelingen plaatsen de afdelingen Medische microbiologie en Ziekenhuishygiëne van de Nederlandse ziekenhuizen in het centrum van de belangstelling. Nog meer dan voorheen wordt duidelijk dat beide afdelingen zeer nauw moeten samenwerken. Integratie met duidelijk vastgelegde verantwoordelijkheden en bevoegdheden biedt daarvoor waarschijnlijk de beste garantie.
Adviseurs infectiepreventie moeten een voortdurend signalerende functie hebben waar het gaat om lacunes in de naleving van hygiënemaatregelen en toename van infecties en/of dragerschap met bacteriën die een bijzondere resistentie vertonen.
De artsen-microbioloog moeten zelf voortdurend alert zijn op nieuwe resistentiemechanismen. Wachten op nieuw ontwikkelde richtlijnen levert daarbij te vaak tijdverlies op. Zij moeten snel reageren op bevindingen in hun eigen kliniek en laboratorium, en op die in Nederland en het buitenland. Frequent overleg met andere medisch specialisten is een voorwaarde. Verder vragen de snelle veranderingen van resistentiemechanismen om een voortdurende aanpassing van de detectietechnieken. De kweekmethoden die Louis Pasteur en Robert Koch hebben geïntroduceerd zijn allang vervangen door – soms uiterst complexe – moleculaire technieken. Het is maar de vraag of die ontwikkeling door elk laboratorium kan worden bijgebeend. Wellicht zijn regionale centra voor resistentie-onderzoek een beter alternatief.
Beeldvorming
De ontwikkelingen in het Maasstad Ziekenhuis zijn breed uitgemeten in de media. Inmiddels zijn antibioticaresistente bacteriën niet alleen een bedreiging voor ernstig zieke patiënten, maar ook voor de reputatie van ziekenhuisorganisaties en haar bestuurders en medisch specialisten. Voor mij is het ook een nieuw fenomeen dat collega’s die niet direct bij de bestrijding van de uitbraak betrokken zijn, anderen bij herhaling in de pers de maat menen te mogen nemen. Ruim voordat de noodzakelijke analyses afgerond en publiek gemaakt zijn, hebben media en collega’s conclusies getrokken over de consequenties voor patiënten en het functioneren van medici. Vooral het stelselmatig noemen van het aantal reeds overleden patiënten creëert het beeld van een superbacterie die zich anders gedraagt dan andere ziekenhuisbacteriën.
De laatste jaren is regelmatig in de media beweerd dat antibioticaresistente bacteriën zoals veegerelateerde meticilline-resistente Staphylococcus aureus (vMRSA), andere MRSA-varianten en ESBL-producerende darmbacteriën in Nederland zorgen voor honderden of zelfs duizenden doden. De wetenschappelijke onderbouwing voor dergelijke aantallen ontbreekt. Het zijn doorgaans patiënten met een lange ligduur en veel onderliggend lijden die besmet raken met multiresistente ziekenhuisbacteriën. Het is notoir moeilijk om sterfte toe te schrijven aan een infectie met dergelijke bacteriën (de zogenaamde attributieve sterfte). Lange tijd werden hiervoor patiënt-controlestudies of vergelijkende cohortanalyses gebruikt, maar het is inmiddels duidelijk dat die aanpak de attributieve sterfte sterk overschat. Modernere – en veel complexere – statistische methoden komen tot aanzienlijk lagere schattingen en soms zelfs afwezigheid van de attributieve sterfte door antibioticaresistentie.7-9 Daarnaast is doorgaans het merendeel van de patiënten slechts gekoloniseerd zonder enig symptoom van infectie. Dit geldt ook voor de uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis, zo is mijn observatie.
De angst voor imagoschade door een uitbraak zou kunnen leiden tot de gevaarlijke reflex dergelijke problemen eerst maar intern op te lossen. Openheid en laagdrempelige samenwerking tussen laboratoria vormen een belangrijk onderdeel van de aanpak om onze ziekenhuizen zo goed mogelijk tegen deze bacteriën te beschermen. Het Centrum voor Infectieziektenbestrijding en de Inspectie voor de Gezondheidszorg lijken mij dé instanties die, in overleg met de medici, een dergelijk surveillancesysteem moeten opzetten.
Maatregelen Maasstad Ziekenhuis
De uitbraak in het Maasstad Ziekenhuis lijkt op het moment van schrijven (10 augustus 2011) onder controle. Alle patiënten bij wie dragerschap is aangetoond worden gedurende ziekenhuisopname in isolatie in een eenpersoonskamer verpleegd. Aangezien er geen index-patiënt was geïdentificeerd, kon alleen met retrospectief onderzoek vastgesteld worden wanneer de Klebsiella-stam voor het eerst in het ziekenhuis was (september 2010). Vervolgens is er een ruime marge genomen om de – hypothetische – start van de uitbraakperiode te definiëren (vanaf 1 juli 2009). Alle patiënten die na die datum opgenomen zijn geweest in het ziekenhuis worden als ‘verdacht’ beschouwd. ‘Verdachte’ patiënten die op een kamer hebben gelegen met een bewezen drager worden opgeroepen om zich te laten testen op dragerschap. De andere ‘verdachten’ worden alleen bij ziekenhuisopname getest.
Naast deze isolatiemaatregelen optimaliseren we met alle mogelijke middelen de naleving van de gebruikelijke infectiepreventiemaatregelen, zoals goede handhygiëne en gebruik van handschoenen en schorten bij patiëntencontact. Gezien de aard van het probleem, een epidemie die snel bestreden moet worden, ontbreken gerandomiseerde of anderszins gecontroleerde studies. Desalniettemin leert de ervaring, gesteund door de lage prevalenties van multiresistente bacteriën in Nederlandse ziekenhuizen en de resultaten van mathematische modellering,10 dat een dergelijke aanpak effectief is.
De uitbraak met de OXA-48-producerende Klebsiella-bacterie in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis is een nieuwe stap in de bedreiging die antibioticaresistentie voor onze volksgezondheid betekent. Hoewel antibioticaresistentie nog niet op grote schaal tot slachtoffers in Nederlandse ziekenhuizen leidt, is deze uitbraak een belangrijk signaal voor ziekenhuizen om deze dreiging uiterst serieus te nemen. Voor de professionals ligt er een grote uitdaging om te zorgen voor een reële beeldvorming over de consequenties van antibioticaresistentie. Vertrouwen van patiënten in ons medisch handelen is immers een van de pijlers van een goede gezondheidszorg.
Literatuur
Leverstein-van Hall MA, Dierikx CM, Cohen Stuart J, et al. National ESBL surveillance group. Dutch patients, retail chicken meat and poultry share the same ESBL genes, plasmids and strains. Clin Microbiol Infect. 2011:17:873-80.
Walsh TR, Weeks J, Livermore DM, Toleman MA. Dissemination of NDM-1 positive bacteria in the New Delhi environment and its implications for human health: an environmental point prevalence study. Lancet Infect Dis. 2011;11:355-62.
Bonten MJ, Kluytmans J, Kulberg BJ. Carbapenem resistance in gram-negative bacteria. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1947.NTvG
Van der Bij AK, Van Mansfeld R, Peirano G, et al. First outbreak of VIM-2 metallo-β-lactamase-producing Pseudomonas aeruginosa in The Netherlands: microbiology, epidemiology and clinical outcomes. Int J Antimicrob Agents. 2011;37:513-8.
Cuzon G, Ouanich J, Gondret R, Naas T, Nordmaan P. Outbreak of OXA-48-positive carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae isolates in France. Int J Antimicrob Agents Chemother. 2011;55:2420-3.
O’Brien DJ, Wrenn C, Roche C, et al. First isolation and outbreak of OXA-48 producing Klebsiella pneumoniae in an Irish hospital, March to June 2011. Eurosurveillance. 2011;16:pii=19921.Medline
Ammerlaan H, Seifert H, Harbarth S, et al. European Practices of Infections with Staphylococcus aureus (SEPIA) Study Group. Adequacy of antimicrobial treatment and outcome of Staphylococcus aureus bacteremia in 9 Western European countries. Clin Infect Dis. 2009;49:997-1005.Medline
De Kraker ME, Wolkewitz M, Davey PG, et al. Burden of antimicrobial resistance in European hospitals: excess mortality and length of hospital stay associated with bloodstream infections due to Escherichia coli resistant to third-generation cephalosporins. J Antimicrob Chemother. 2011;66:398-407.
Lambert ML, Suetens C, Savey A, et al. Clinical outcomes of health-care-associated infections and antimicrobial resistance in patients admitted to European intensive-care units: a cohort study. Lancet Infect Dis. 2011;11:30-8.
Bootsma MC, Diekmann O, Bonten MJ. Controlling methicillin-resistant Staphylococcus aureus: quantifying the effects of interventions and rapid diagnostic testing. Proc Natl Acad Sci USA. 2006;103:5620-5.
Artikelinformatie
Maasstad Ziekenhuis-epidemie
Bonten suggereert in zijn commentaar over de epidemie met de multiresistente Klebsiella pneumoniae in het Maasstad ziekenhuis dat het met de sterfte als gevolg van infecties met deze bacterie wel meevalt (1). Superinfecties veroorzaken aanzienlijke morbiditeit en sterfte onder intensive care (IC)-patiënten. Immers door het toepassen van een effectieve infectie preventiestrategie door middel van selectieve darmcontaminatie (SDD) bij IC-patiënten wordt het aantal nieuwe infecties met 80% en de sterfte met 20% gereduceerd (2). Dat inzicht gegenereerd in 65 gerandomiseerde en gecontroleerde studies en 11 meta-analyses bij 15000 patiënten heeft geleid tot de richtlijn “Het voorkomen van sterfte door bacteriële longontsteking tijdens beademing” die in 2007 is aangenomen door de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care (http://www.nvic.nl/richtlijnen_geaccordeerd.php). Hebben de intensivisten van het Maasstad ziekenhuis indertijd deze richtlijn geïmplementeerd?
Bonten wekt de suggestie dat de uitbraak onder controle is gekomen door optimalisering van de gebruikelijke infectiepreventie technieken zoals handen wassen en isolatie. De effectiviteit van alleen deze maatregelen bij het onder controle krijgen van IC-epidemieën is op zijn minst twijfelachtig. Beter is om SDD in combinatie met strikte hygiëne toe te passen. SDD is niet alleen een techniek om infecties en sterfte bij IC-patiënten te voorkomen maar is ook effectief bij het bestrijden van epidemieën met multiresistente micro-organismen (3).
1. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A3992
2. Liberati A, D’Amico R, Pifferi S et al. Antibiotic profylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care. [Cochrane Review]. In: the Cochrane Library. Issue 1, Chichester, UK: John Wiley & Sons Ltd
3. de la Cal MA, Cerda E, van Saene HKF et al Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical/surgical intensive care unit. J Hosp Infect 2004; 56:175–183
Dr JH Rommes
Intensivist
Gelre Ziekenhuizen Apeldoorn
Postbus 9014
7300 DS Apeldoorn
Dr HKF van Saene
Arts-microbioloog
University of Liverpool
United Kingdom
Maasstad Ziekenhuis (antwoord auteur)
Er zijn inderdaad aanwijzingen dat SDD, maar ook alleen oropharyngeale decontaminatie (SOD), de overleving van IC-patienten in Nederlandse ICs verbetert. In de meest recente (en grootste) studie was de absolute sterftereductie op dag 28 na IC-opname 3.5% voor SDD en 2.9% voor SOD (1). De IC-afdeling van het Maasstad ziekenhuis gebruikt sinds april 2011 SDD. Of dit gepaard ging met een afname van het aantal besmettingen moet nog vastgesteld worden. Of SDD effectiever is dan betere hand hygiene en isolatie van gekoloniseerde patienten kan bevestigd noch ontkend worden: deze vraagstelling is immers nooit op deugdelijke wijze bestudeerd. De uitbraak in het Maasstad ziekenhuis speelde zich ook buiten de IC af en er zijn geen aanwijzingen dat SDD in die setting een bijdrage aan controle van multi-resistente bacterien oplevert.
Marc Bonten
1. de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS,
van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT,
Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM,
de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K,
Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA,
Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme
Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. Decontamination of the digestive tract
and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med. 2009 Jan 1;360(1):20-31.
Maasstad ziekenhuis
Weinstein schreef in 1998 en de epidemieën in het Maasstad ziekenhuis in Rotterdam en meer recent het Scheperziekenhuis in Emmen bevestigen het nog eens: “de Intensive Care is in het ziekenhuis het epicentrum van epidemieën met multiresistente micro-organismen” (1). De resistente micro-organismen kunnen zich verspreiden over het ziekenhuis op het moment dat een patiënt/drager van zo’n resistent micro-organisme wordt overgeplaatst naar de gewone verpleegafdeling. Pas als het epicentrum onder controle is kan de epidemie uitdoven. Steeds duidelijker wordt dat de traditionele maatregelen zoals handhygiëne en isolatie niet toereikend zijn om zo’n uitbraak op een Intensive Care (IC)-afdeling onder controle te krijgen (2). Deze maatregelen hebben alleen effect in combinatie met selectieve darmdecontaminatie (SDD) waardoor dragerschap van keel en darm van IC-patiënten wordt voorkomen (3). Het zal dan ook wel geen toeval zijn dat de epidemie in het Maasstad ziekenhuis pas na de invoering van SDD in april 2011 onder controle kwam. Overigens is het onbegrijpelijk en onverantwoordelijk dat de intensivisten van het Maasstad ziekenhuis pas in april 2011 besluiten SDD toe te passen, terwijl de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care reeds in 2008 in een richtlijn adviseert SDD op alle IC-afdelingen te implementeren. Behoorden ook zij tot het kamp van tegenstanders van de SDD-strategie die zich ondanks alle beschikbare bewijs meer dan 20 jaar hebben verzet tegen deze interventie? (4) .
Hans Rommes, Apeldoorn
Rick van Saene, Liverpool United Kingdom
Andy Petros, Londen United Kingdom
Luciano Silvestri, Gonzia Italie
Maasstad ziekenhuis (reactie auteur)
Ik ben het op vier punten niet eens met de stellingen van collega Rommes. Ten eerste is zijn conclusie dat de intensive care het epicentrum van de uitbraak van het Maasstadziekenhuis was voorbarig aangezien de noodzakelijke analyses nog niet voltooid zijn. Vervolgens stelt hij dat uitbraken van multi-resistente bacteriën in intensive care afdelingen alleen gecontroleerd kunnen worden als klassieke infectiepreventiemaatregelen (hand hygiëne en isolatie) gecombineerd worden met SDD. Dat zou betekenen dat dergelijke uitbraken bijna alleen in Nederlandse intensive care afdelingen gecontroleerd kunnen worden. Er zijn echter vele succesvolle controles van uitbraken met dergelijke bacteriën zonder SDD. De intensive care afdelingen in Scandinavische landen hebben vergelijkbaar lage prevalenties van multi-resistente bacteriën als Nederlandse afdelingen (en hebben ook vergelijkbare introductie van multi-resistente bacteriën zonder dat zij SDD gebruiken. Ten derde, concludeert hij dat de uitbraak in het Maasstad ziekenhuis pas gecontroleerd werd na start van SDD in de intensive care afdeling. Echter, naast de start van SDD werden – in een tijdsbestek van ruim twee maanden - ook de volgende ziekenhuis-brede maatregelen genomen: enorme aandacht voor hand hygiëne, betere detectie van besmette patiënten, betere isolatie van besmette patiënten en verhuizing naar een nieuw gebouw met voldoende eenpersoonskamers voor besmette patiënten en patiënten met risicofactoren voor besmetting. Het zal een hele uitdaging zijn om het relatieve aandeel van SDD op de intensive care en elk van deze maatregelen vast te stellen. Ten vierde, vindt hij het "onbegrijpelijk en onverantwoord" van de intensivisten dat zij pas in 2011 SDD invoerden, terwijl er al eerdere richtlijn was die dat aanbeveelde. Echter na het verschijnen van de richtlijn bleek 70% van de Nederlandse intensive care afdelingen geen SDD te gebruiken, vooral omdat men vond dat er onvoldoende bewijs van effectiviteit was (1).
Marc Bonten
1. Barends H, Zandstra DF, van der Voort PHJ. Current state of affairs: SDD application in Dutch ICUs. Netherlands Journal of Critical Care 2008; 12: 109-112
Maasstad-epidemie (vervolg)
Bonten geeft geleidelijk aan meer inzicht in het pakket van maatregelen dat is gebruikt om de epidemie in het Maastad ziekenhuis onder controle te krijgen: “naast SDD, enorme aandacht voor hand hygiëne, betere detectie van besmette patiënten, betere isolatie van besmette patiënten en verhuizing naar een nieuw gebouw met voldoende eenpersoonskamers voor besmette patiënten en patiënten met risicofactoren voor besmetting”. Een kostbare operatie die niet ieder ziekenhuis dat wordt getroffen door een IC-epidemie (Scheperziekenhuis, Kennemer Gasthuis) zich zal kunnen permitteren. Wat de bijdrage van elke maatregel op zich is geweest aan het uitdoven van de Maasstad-epidemie zal wel nooit duidelijk worden. Wel is bekend dat middels SDD in combinatie met handhygiene intensive care epidemieën adequaat en tegen beperkte kosten kunnen worden bestreden (1). Het goede nieuws is de erkenning door Bonten dat SDD een rol heeft gespeeld bij het onder controle krijgen van deze epidemie.
Wij juichen het toe dat Bonten aandacht vraagt voor het feit dat 70% van de IC-afdelingen in 2008 heeft nagelaten de evicence-based SDD-richtlijn te implementeren. Het in gebreke blijven van de intensivisten in het Maasstad ziekenhuis is het zoveelste bewijs dat artsen evidence-based richtlijnen niet of slecht naleven. De geschiedenis van de geneeskunde kent vele voorbeelden waaruit blijkt dat bewezen vernieuwende inzichten (oa de historie van heparine, de ontdekking van de rol van de helicobacter bij het ontstaan van gastritis en ulcera in de maag en het werk van de immunoloog Steinman, winnaar van de Nobelprijs geneeskunde 2011) jarenlang worden verguisd door “deskundigen”.
De oproep van Steve Job “think different” is van toepassing op die 70% van de intensivisten die de SDD richtlijn niet hebben geimplementeerd. Laat het traditionele denken over infecties op de Intensive Care los en pas de evidence-based SDD richtlijn toe zodat morbiditeit, mortaliteit en resistentie vorming bij IC-patienten wordt voorkomen.
Hans Rommes
Rick van Saene
Andy Petros
Luciano Silvestri
1. Abecasis F, Sarginson RE, Taylor N, van Saene HKF. Is Selective Digestive Decontamination Useful in Controlling Aerobic Gram-Negative Bacilli Producing Extended Spectrum Beta-Lactamases? Microbial Drug Resistance. 2011, 17(1): 17-23.