‘Ze is aan het rommelen’, ‘het is een valse start’ of ‘ze oogt in partu’. Deze veelgehoorde uitspraken om aan te geven dat een bevalling lijkt te zijn begonnen, zaaien eerder verwarring dan dat ze duidelijkheid creëren. Al decennia lang wordt het belang van het vaststellen van het begin van de baring onderkend, maar de meningen zijn verdeeld over hoe dit begin klinisch kan worden vastgesteld. Consistentie in diagnostiek ontbreekt. Gynaecologen, arts-assistenten en verloskundigen hanteren uiteenlopende criteria waarop zij een zwangere in partu verklaren, zo is onze ervaring. Eenduidigheid is echter wel van belang. De diagnose van het baringsbegin is immers de indicatie voor opname op de verloskamers bij een geplande klinische partus. En bij een thuisbevalling zou de verloskundige vanaf dat moment bij de barende moeten blijven.1,2
Belang en implicaties
Als de uitgangsdiagnose verkeerd is, is mogelijk elke daarop volgende beleidsbeslissing een verkeerde. Wanneer een aterme zwangere…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
De baring is begonnen.... en dan?
De baring is begonnen … en dan? Reitsma et al. vragen aandacht voor het gebrek aan eenduidigheid onder verloskundige zorgverleners over het vaststellen van het begin van de baring. Zij verwijzen naar de KNOV-standaard ‘Niet-vorderende ontsluiting’ , maar hebben deze blijkbaar niet gelezen. Net als Reitsma constateren wij dat iedereen wat anders verstaat onder de term ‘in partu’. Om eenduidige terminologie te hanteren, geven wij duidelijke werkdefinities van de latente en actieve fase en het begin van de baring 1. Reitsma suggereert dat, door het ontbreken van deze diagnose, baringen van 20 uur geen uitzondering zijn en dat een scala aan interventies en traumatische ervaringen het gevolg zijn. Welke cijfers en studies onderbouwen deze bewering? Een goede baringservaring hangt overigens niet samen met de duur van de baring, wél met een goede relatie met de zorgverlener en andere factoren 2, 3. De ‘eis’ dat vrouwen minimaal 1 cm/uur moeten ontsluiten, doet geen recht aan de natuurlijke variatie in ontsluitingssnelheid. Zo is algemeen bekend dat nulliaparae gemiddeld langzamer ontsluiten dan multiparae. Om elke vrouw die niet 1 cm/uur ontsluit meteen te gaan bijstimuleren, vinden wij overhaast beleid. Eenmaal in de actieve fase zullen de meeste vrouwen vanzelf sneller ontsluiten. Ook de NICE guideline ‘Intrapartum care’ ontraadt een dergelijk beleid vanwege het grote aantal interventies waarmee dit gepaard gaat en gebrek aan onderzoek naar hoe vrouwen dit beleid ervarenhttp://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11837/36280/36280.pdf. De KNOV-standaard beveelt het gebruik van het WHO-partogram aan met een actielijn in de actieve fase op 4 uur. Dit geeft meer ruimte aan de variatie die er is. Overigens wordt steeds met de vrouw overlegd over haar draagkracht en de voortgang. Het verloskundige beleid wordt hierop afgestemd. De diagnose van het begin van de baring is belangrijk, maar nog belangrijker is de samenhang met het verdere beleid. Goede communicatie en continue ondersteuning in de actieve fase staan daarbij voorop, daarover zijn we het eens. Het wordt tijd voor multi-disciplinaire afspraken over het beleid tijdens de baring én voor onderzoek naar de effecten van de verschillende benaderingen. Dr. Josien B. de Boer & drs. Pien M. Offerhaus. Beleidsmedewerker Richtlijnontwikkeling KNOV Mercatorlaan 1200 2328 BL Utrecht jdeboer@knov.nl pofferhaus@knov.nl 1. Offerhaus P, de Boer J, Daemers D. Niet-vorderende ontsluiting. Aanbevelingen voor verloskundig beleid, begeleiding en preventie. Bilthoven: KNOV; 2006. 2. Hodnett E. Pain and women's satisfaction with the experience of childbirth: A systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186(5):S160-S172. 3. Rijnders M, Baston H, Schonbeck Y, et al. Perinatal factors related to negative or positive recall of birth experience in women 3 years postpartum in the Netherlands. Birth 2008;35(2):107-116.
Baringsbegin (Antwoord auteurs)
Het baringsbegin: opzoeken van gezamenlijkheid tussen eerste en tweede lijn
Met interesse hebben wij de recente reactie van De Boer et al. gelezen op ons discussiestuk (20/4/2011) om meer aandacht te krijgen voor de diagnose van het begin van de baring. De auteurs bevestigen het belang van een correcte diagnose wel of niet in partu en benadrukken dat ook zij een duidelijke definitie van het baringsbegin nastreven.
De achterhaalde ‘latente fase’ blijft daarin echter bestaan waardoor een heldere diagnose nog steeds wordt uitgesteld. Hoewel de NICE-guideline beschrijft dat de ‘package of active management of labour’ niet standaard hoeft te worden aangeboden, vermeldt deze richtlijn niet dat active management moet worden ontraden. De auteurs verzoeken ons meer wetenschappelijke onderbouwing te geven voor de werkzaamheid van het active management concept (hoewel vermeld in de oorspronkelijke tekst; ref: 23-34,36,42-45) maar berusten zelf op ‘algemeen is bekend dat...’. Het verwijt dat we de richtlijn ‘niet-vorderende ontsluiting’ niet zouden hebben gelezen is een gemakkelijke, en gaat voorbij aan het doel van deze discussie: het belang van de diagnose van het baringsbegin inzien en deze op een meer eenduidige manier proberen te stellen en hanteren.
Om een gezamenlijke diagnose van het baringsbegin te kunnen bewerkstellingen is het zaak om ergens te beginnen; wij hebben gekozen voor een discussieartikel. Deze discussie heeft ten doel om aandacht te vestigen op de diagnose van het baringsbegin. Het is geenszins een verwijt naar zorgverleners in de obstetrie – verloskundigen, arts-assistenten of gynaecologen.
De auteurs van de reactie op ons discussiestuk lijken te willen focussen op het weerleggen van discussiepunten. Op deze manier ontstaat er een eindeloos debat waarin een belangrijk punt over het hoofd gezien wordt: gezamenlijkheid. Wij streven naar een rationele en consistente diagnose van het begin van de baring met goede en evenredige communicatie tussen de eerste en tweede lijn ten gunste van de barende vrouw. We moedigen richtlijnvertegenwoordigers van de KNOV en NVOG aan dit in gezamenlijkheid vast te stellen.
W. Reitsma, MD, MSc, arts-onderzoeker
E-mail: w.reitsma@og.umcg.nl
Drs. E.A.G. Lammerink, arts-assistent in opleiding tot gynaecoloog
E-mail: e.a.g.lammerink@og.umcg.nl
Dr. G.G. Zeeman, gynaecoloog / perinatoloog
E-mail: g.g.zeeman@og.umcg.nl