Occlusie van de A. poplitea door een exostose

Inleiding

Exostosen (botwoekeringen) komen regelmatig voor ter hoogte van het distale femur en de proximale tibia.1 Het merendeel van deze exostosen is asymptomatisch en heeft een benigne karakter.2 Soms kunnen exostosen compressie geven op een bloedvat waardoor stenose, occlusie of veneuze trombose kan ontstaan. Ook kan door een scherpe exostose de arteriële vaatwand beschadigd raken met een pseudoaneurysma of in zeldzame gevallen arterioveneuze fistelvorming tot gevolg.3

Als patiënten invaliderende klachten of vasculaire complicaties hebben van een exostose, is operatieve behandeling geïndiceerd.4 In dit artikel beschrijven wij een 52-jarige vrouw met atypische pijnklachten van de rechter knie en een occlusie van de A. poplitea op basis van twee exostosen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 52-jarige vrouw, kwam naar de polikliniek Orthopedie en Vaatchirurgie in verband met langer bestaande pijnklachten van de rechter knie. De pijn was spontaan ontstaan en straalde uit naar de kuit. De klachten traden zowel op in rust als tijdens het lopen en verergerden bij het zitten. Er waren geen slotklachten. Zij was op 16-jarige leeftijd wegens soortgelijke klachten onderzocht in een ander ziekenhuis. Destijds was een expectatief beleid gevoerd. Er waren geen risicofactoren voor vaatlijden en de familieanamnese gaf geen aanwijzingen voor een mogelijke oorzaak.

Bij lichamelijk onderzoek had zij drukpijn aan de dorsale zijde van de proximale tibia. Er was geen zwelling zichtbaar en de kniefunctie was ongestoord. Wel waren pulsaties van de A. poplitea rechts afwezig en voelden wij een matige pulsatie van de A. tibialis posterior. De overige pulsaties van zowel het rechter- als linkerbeen waren ongestoord. Het neurologisch onderzoek was niet afwijkend.

Bij röntgenonderzoek van de knie werden aanvankelijk geen afwijkingen geconstateerd. Duplexonderzoek liet een mogelijke obstructie van de A. poplitea zien (figuur 1). De enkel-armindex (EAI) rechts was verminderd (0,82; referentiewaarde: > 1,0), waarop een MR-angiografie werd verricht. Hierop werd een ‘fragiele’ A. poplitea rechts gezien met een volledige obstructie over een traject van ruim 3 cm ter hoogte van de aftakking van de truncus tibiofibularis (figuur 2). Er waren geen aanwijzingen voor een Bakerse cyste (kniekuilcyste), een aneurysma of een veneuze trombose.

In verband met de atypische vasculaire klachten werden alle foto’s nogmaals beoordeeld. Hierbij werden 2 exostosen gezien op de plaats van de arteriële vaatboom van de rechter knie (figuur 3). Aangezien de klachten zeer invaliderend waren, besloten wij in overleg met patiënte tot het chirurgisch verwijderen van de exostosen.

Bij de operatie werd gekozen voor een dorsale benadering. Bij chirurgische exploratie waren 2 exostosen zichtbaar die vanuit één steel ontsprongen. Ook was te zien dat de A. poplitea strak over een van de exostosen liep. Beide exostosen werden met een osteotoom (‘botbeitel’) verwijderd; hierbij ontstond een kleine laesie van de V. poplitea. De laesie van de V. poplitea werd overhecht. De arteriële pulsaties normaliseerden na verwijdering van de exostosen. Het verwijderde materiaal werd opgestuurd voor pathologisch onderzoek en liet geen maligniteitskenmerken zien.

Het verdere klinische beloop bleef zonder complicaties. Postoperatief steeg de EAI tot 0,91. Bij poliklinische controle na 6 weken waren de pijnklachten volledig verdwenen en waren er geen aanwijzingen voor ischemie van het onderbeen.

Beschouwing

Bij deze patiënte was er sprake van een atypische presentatie van knieklachten. De oorzaak hiervan was compressie en afsluiting van de A. poplitea door een exostose van de tibia.

Exostosen kunnen solitair voorkomen of op meerdere plaatsen in het lichaam, zoals bij het ziektebeeld ‘hereditaire multiple exostosen’ (HME). Vaak zijn zij gelokaliseerd aan de uiteinden van de lange pijpbeenderen, voornamelijk ter hoogte van het distale femur en de proximale tibia.5 Vasculaire complicaties als gevolg van exostosen zijn zeldzaam en komen vaker voor bij mannen dan bij vrouwen; de man-vrouwratio is 4:1.5,6

Klinisch presenteren patiënten zich vaak met claudicatieklachten die verbeteren in rust. De klachten bestaan vaak al langere tijd, waarin de bloedvaten een uitgebreid collateraal netwerk gevormd hebben. Bij het in kaart brengen van de relatie van de exostose met de omliggende structuren wordt naast een standaard röntgenfoto vaak duplex-echografie en MR-angiografie verricht. Ook kan aanvullend een CT-scan gemaakt worden.4

Bij 1-5 % van de patiënten kunnen exostosen maligne transformeren tot een chondrosarcoom; de voorkeurslocaties voor maligne ontaarding zijn het bekken en de schouderregio.1,7 Belangrijke maligniteitskenmerken zijn groei van de exostosen na de puberteit, de aanwezigheid van pijnklachten en een dikte van meer dan 1 cm van de kraakbeenkap. Bij het vermoeden van maligne ontaarding wordt geadviseerd een MRI te maken ter beoordeling van de dikte van de kraakbeenkap, alsmede een botscan. Een verhoogde opname op de scan kan een aanwijzing zijn voor een maligniteit.1 Bij onze patiënte werd geen MRI verricht omdat het een solitaire afwijking betrof die zowel klinisch als radiologisch niet verdacht was voor een maligniteit. Wel werd een MR-angiogram vervaardigd, waarop een volledige obstructie te zien was van de A. poplitea over een traject van 3 cm.

Compressie door een exostose kan ischemische schade veroorzaken aan zenuw- en spierweefsel. Ook is de A. poplitea relatief gefixeerd in de knieregio, waardoor het bloedvat kan gaan ‘rijden’ over de exostose. Dit kan endotheelbeschadiging veroorzaken, wat kan leiden tot occlusie van het bloedvat, late trombose of een pseudoaneurysma.6,8

Excisie van exostosen wordt dan ook aanbevolen als er sprake is van invaliderende klachten, er sprake is van groei, de exostose compressie geeft van een vat, interfereert met een gewricht, of als een pathologische fractuur kan optreden. Eventueel kan de behandeling aangevuld worden met arteriële reconstructie van het aangedane gebied.6 Bij het verwijderen van de exostosen dient het materiaal te worden opgestuurd voor pathologisch onderzoek ter uitsluiting van een maligniteit. Als men kiest voor een expectatief beleid, dan dient men bij controle ook te letten op vasculaire complicaties.9

Conclusie

Occlusie van de A. poplitea op basis van exostosen is zeldzaam en kan zich voordoen met atypische knieklachten. Als er sprake is van invaliderende klachten of potentiële vasculaire complicaties, dan is operatieve behandeling geïndiceerd. Wanneer men kiest voor een conservatief beleid dient nauwkeurige follow-up plaats te vinden om potentiële vasculaire complicaties te voorkómen en een eventuele maligne transformatie tot een chondrosarcoom te onderkennen.

Leerpunten

• Exostosen (botwoekeringen) komen regelmatig voor, maar veroorzaken zelden symptomen.

• In zeldzame gevallen kan een exostose van de proximale tibia occlusie van de A. poplitea veroorzaken.

• Operatieve behandeling van een exostose is geïndiceerd bij invaliderende klachten of potentiële vasculaire complicaties.

• Bij afwachtend beleid is nauwkeurige follow-up noodzakelijk, omdat bij 1-5% van de patiënten maligne ontaarding optreedt.