Behandeling van overmatige speekselvloed bij patiënten met parkinsonisme

Sialorroe of overmatige speekselvloed is een veel voorkomend probleem bij patiënten met parkinsonisme. Van de patiënten met parkinsonisme geeft 50-60% aan hier in meer of mindere minder mate klachten van te hebben.1 Sialorroe heeft ongewenste sociale gevolgen, zoals schaamte, bevuilde kleding en een bemoeilijkte spraak, waardoor veel onzekerheid ontstaat; daarnaast gaat het ook gepaard met medische risico’s, zoals aspiratiepneumonie en periorale infecties, met name veroorzaakt door Candida albicans.2,3

Er bestaan zeer uiteenlopende behandelingen van sialorroe, waardoor het lastig is de optimale behandeling te kiezen voor een individuele patiënt. Vaak blijft de behandeling beperkt tot het voorschrijven van anticholinerge medicatie, veelal met diverse bijwerkingen.

In deze review zetten wij de oorzaken en behandelingsmogelijkheden van sialorroe op een rij en geven wij een beslisboom, die de belangrijkste criteria om een juiste keuze te maken samenvat. Voor deze review werden PubMed en Medline systematisch onderzocht met de volgende MeSH-termen: ‘Parkinson’s disease’, ‘sialorrhea’, ‘salivation’, ‘salivary glands’, ‘radiotherapy’, ‘botulinum toxin type A’ en ‘saliva/radiation effects’.

Speekselklieren en hun functie

Speeksel speelt een grote rol bij de gezondheid van de mondholte. Zo heeft het een beschermende werking tegen tandcariës, tandslijtage en infecties van de orale mucosa. Het grootste deel van het speeksel wordt geproduceerd in drie paar bilateraal gelegen speekselklieren: de glandulae parotideae, de glandulae submandibulares en de glandulae sublinguales (figuur 1). De samenstelling van het geproduceerde speeksel is verschillend voor elk van deze drie klieren. De parotis produceert sereus speeksel, met een viscositeit die ongeveer gelijk is aan die van water. De glandula submandibularis en de glandula sublingualis produceren speeksel dat viskeuzer is door de aanwezigheid van mucinen.

De glandulae submandibulares zijn verantwoordelijk voor 70% van de speekselproductie in rusttoestand, terwijl de parotiden maar 20% van de ongestimuleerde totale speekselproductie voor hun rekening nemen. Bij stimulatie door bijvoorbeeld eten of spreken, worden vooral de parotiden actief en neemt hun aandeel toe tot ongeveer 60% van de speekselproductie.

De speekselafgifte wordt voornamelijk gereguleerd door het autonome zenuwstelsel. Speekselklieren kunnen zowel door α- en β-adrenerge als door cholinerge zenuwen worden geactiveerd.4

Oorzaak sialorroe

Sialorroe bij patiënten met parkinsonisme wordt veroorzaakt door een verminderde activiteit van de orofaciale en palatolinguale musculatuur, wat het slikken bemoeilijkt. Daardoor kan speeksel zich ophopen in de voorste mondholte. In combinatie met de karakteristieke flexiestand van het hoofd en mimiekarmoede, resulteert dit in speekselvloed.

Aanvankelijk dacht men dat patiënten met sialorroe mogelijk lijden aan hypersalivatie.5 Dit hoeft echter geen oorzaak te zijn van sialorroe, als de slikfunctie maar intact is.2 De huidige opvatting is echter dat de speekselvloed bij parkinsonisme juist gepaard gaat met hyposalivatie, naast de genoemde slikstoornis.6

Overzicht van de behandelingen: voor- en nadelen

De behandelingsmogelijkheden voor sialorroe zijn zeer divers, variërend van paramedische behandelingen, zoals logopedie, sliktherapie en fysiotherapie, tot farmacotherapie, in het bijzonder met anticholinergica, en invasieve behandelingen zoals een injectie met botuline A toxine of radiotherapie.

Paramedische behandelingen

Hieronder vallen onder andere de logopedie, sliktherapie (door gedragsmodificatie via biofeedback) en fysiotherapie. Er zijn geen onderzoeken gepubliceerd die het effect van logopedie bij parkinsonisme beschrijven.

Er zijn wel aanwijzingen dat een zelfstandig te gebruiken ‘slikreminder’ werkzaam kan zijn en het verlies van speeksel doet afnemen.7 Bij dat onderzoek werden 6 patiënten met de ziekte van Parkinson getraind in het verhogen van hun slikfrequentie met een metronoom. Een voor dit doel ontworpen schaal (score 0-15) werd gebruikt om de ernst van de speekselvloed als primaire uitkomstmaat te meten. De controlegroep bestond uit patiënten van wie alleen een score bij aanvang van het onderzoek werd vastgesteld en een kleine groep patiënten die als referentiebehandeling botulinetoxine geïnjecteerd kregen. Ruim 60% van de patiënten zou verbetering hebben gerapporteerd door de training, maar gegevens over statistische significantie ontbreken.7

Deze methoden vereisen een optimale participatie en uithoudingsvermogen van de patiënt. Patiënten met matige sialorroe kunnen hier baat bij hebben, maar bij ernstige sialorroe hebben andere methoden de voorkeur.

Anticholinergica

Secretie van speeksel komt onder andere tot stand door cholinerge stimulatie; anticholinergica kunnen dus effectief zijn bij een teveel aan speeksel. Enkele anticholinergica die gebruikt worden zijn: atropine sublinguaal, ipratropium, scopolamine in pleisters, glycopyrronium en trihexyfenidyl.

Over het algemeen worden anticholinergica bij ouderen met parkinsonisme slecht getolereerd in verband met de systemische bijwerkingen, zoals een verminderd zicht, obstipatie, urineretentie, tachycardie en verwardheid.8 Dit werd bevestigd in een vergelijkend onderzoek tussen scopolamine toegediend via een pleister en injecties met botulinetoxine. Er was geen statistisch significant verschil in het effect op de zogenoemde speekselvloedquotiënt, maar 71% van de scopolaminegebruikers vertoonde matige tot ernstige bijwerkingen, zoals een droge mond, rusteloosheid, somnolentie, verminderd zicht en verwardheid.9

In een recente studie naar vermindering van de speekselvloed bij patiënten met Parkinson gaf glycopyrronium in een dosering van 1 mg 3 dd een verbetering van gemiddeld 30% op de ‘sialorrhea scoring scale’ (score 0-9) bij 39 % van de patiënten.10 Glycopyrronium is dus zeker geen definitieve oplossing voor de meeste patiënten.

Anticholinergica zijn gecontraïndiceerd bij patiënten met hartfalen, glaucoom, prostaathypertrofie, gastro-intestinale stoornissen en myasthenia gravis.2

Botuline A toxine

Botuline A toxine is een neurotoxine met een anticholinerg effect, geproduceerd door de bacterie Clostridium botulinum. Na injectie blokkeert dit toxine de secretie van acetylcholine in motorische en autonome zenuwuiteinden; hierdoor neemt de speekselproductie af. Injecties met botuline A toxine hadden een gunstig effect op sialorroe bij patiënten met een neurodegeneratieve aandoening, vergeleken met placebo.11-13 De onderzochte groepen in deze 3 studies waren echter klein, variërend van 11-32 patiënten. Het vergelijken van de studies is moeilijk omdat de primaire uitkomstmaat, de doseringen, de injectiemethoden en zelfs het type behandelde speekselklier wisselde.

De gemiddelde werkingsduur van botuline A toxine ligt tussen de 1 en 7 maanden, waarna patiënten een nieuwe injectie nodig hebben om hetzelfde therapeutische effect te behouden.14 In de meeste studies worden injecties in de glandulae parotideae gegeven, waarschijnlijk omdat deze gemakkelijk te bereiken zijn. Een mogelijk beter alternatief is injectie in de glandula submandibularis, wat een beter resultaat lijkt te geven dan injecties in de glandula parotidea.15 Dit is te begrijpen, omdat de glandula submandibularis zoals gezegd verantwoordelijk is voor 70% van de rustsecretie van het speeksel en viskeuzer speeksel produceert.

Wanneer de injecties met botulinetoxine onder echogeleiding worden gegeven, lijkt dit het uiteindelijke resultaat ook te verbeteren, vooral bij injectie van de glandula submandibularis.16-18 Voor sommige behandelaars weegt echter het gemak van injecties in de glandula parotis, die veel groter is, op tegen een mogelijk minder goed effect.12

Ten slotte is de dosis botulinetoxine van belang. Een hogere dosis botuline A toxine heeft gemiddeld genomen een groter en langduriger effect op de sialorroe dan een lagere dosis.11,17 De optimale dosis wordt echter individueel bepaald, op basis van effectiviteit en voorbijgaande bijverschijnselen, zoals zwakte van de kauw- en aangezichtsspieren, waaronder de M. masseter en de M. buccinator.

Het grootste bezwaar tegen injecties is dat het effect relatief kort aanhoudt en patiënten dus om de paar maanden terug moeten komen voor een nieuwe injectie.

Chirurgische behandeling

Enkele chirurgische mogelijkheden bij de behandeling van sialorroe zijn: doorsnijding van de parasympathische innervatie van de parotis of de glandula submandibularis, verlegging van de afvoer van de glandula submandibularis in de richting van de keelholte en verwijdering van de speekselklieren. Voor de meeste patiënten is een chirurgische ingreep in het stadium van hun ziekte te invasief en brengt de ingreep risico’s met zich mee die voor patiënten en behandelaar niet aanvaardbaar zijn, zoals een droge mond, smaakverlies en gehoorproblemen.2

Radiotherapie

Het effect van radiotherapie op de speekselklieren lijkt overwegend positief te zijn. Het percentage patiënten dat tevreden is over het resultaat varieert van 74-82.19-22 De langetermijndata van radiotherapie lijken ook goed, aangezien 80% van de patiënten na een follow-up van 1-5 jaar nog steeds erg tevreden was over het bereikte resultaat.

Als belangrijkste bijwerkingen van radiotherapie worden de vorming van viskeus slijm en een droge mond (xerostomie) gemeld. In alle studies werden voornamelijk de glandulae parotideae bestraald. De xerostomie zou voorkomen kunnen worden door een zo laag mogelijke bestralingsdosis te geven en vooral de glandula submandibularis te bestralen, waardoor de speekselproductie in rust afneemt; tijdens het eten en het spreken kan de patiënt dan nog voldoende speeksel aanmaken.

Als beide glandulae submandibulares uitgeschakeld zijn, resteert er nog een rustsecretie van 25% van de oorspronkelijke hoeveelheid.4,23 Daarom zal xerostomie waarschijnlijk geen probleem zijn bij bestraling van de glandulae submandibulares. Het risico op het ontwikkelen van een door radiotherapie geïnduceerde maligne aandoening is minder dan 1% binnen 10-15 jaar na de bestraling.24,25 Aangezien de meeste patiënten met parkinsonisme al wat ouder zijn, zal dit in de praktijk geen beperkende factor zijn.

Welke behandeling verdient de voorkeur?

Zoals hiervoor is beschreven, zijn de behandelingsmogelijkheden voor sialorroe bij parkinsonisme beperkt en kleven er diverse nadelen aan de verschillende opties. Radiotherapie, injecties met botuline A toxine en eventueel anticholinergica resteren als mogelijke opties voor de behandeling van ernstige sialorroe bij patiënten met parkinsonisme. Maar er zijn geen direct vergelijkende studies tussen deze opties voorhanden.

Bij de uiteindelijke keuze zullen een aantal factoren een rol spelen, zoals de ernst van de speekselvloed, de levensverwachting, de cognitieve functie, de duur van het effect, de belasting door de behandeling, en ook de persoonlijke voorkeur. Deze factoren zijn opgenomen in de beslisboom, weergegeven in figuur 2, die gebruikt kan worden voor het maken van een keuze.

Zowel voor injectie met botuline A toxine als voor bestraling lijkt de glandula submandibularis de voorkeurslokalisatie te zijn, al is dat voor bestraling nog niet met zekerheid aangetoond.

Conclusies

Patiënten met parkinsonisme en ernstige speekselvloed kunnen effectief behandeld worden voor hun speekselvloed met anticholinergica, botulinetoxine-injecties en bestraling van de speekselklieren. De keuze voor de behandeling wordt gemaakt op basis van levensverwachting, cognitie, effectduur en persoonlijke voorkeur. Bij mildere vormen van speekselvloed kunnen eerst paramedische behandelingen worden geprobeerd.

Leerpunten

• De sialorroe bij patiënten met parkinsonisme wordt niet veroorzaakt door een verhoogde speekselproductie, maar door een stoornis in het slikken, waardoor speeksel zich kan ophopen in het voorste deel van de mondholte.

• Voor de behandeling van sialorroe bij patiënten met parkinsonisme zijn injecties met botuline A toxine, radiotherapie en eventueel anticholinergica goede opties.

• De beste resultaten worden bereikt met injecties met botuline A toxine in de glandula submandibularis en bestraling op de glandula submandibularis.

• Voor een definitieve plaatsbepaling van radiotherapie bij sialorroe is meer onderzoek nodig.