Trombocytopenie bij twee pasgeborenen

Inleiding

Bij premature neonaten komt regelmatig trombocytopenie voor. Zeldzamer is het als trombocytopenie zich voordoet bij aterme geboren kinderen. Meestal is de trombocytopenie gering en treedt spontaan herstel op. Soms is er sprake van een ernstiger klinisch beeld en is actief medisch ingrijpen noodzakelijk. De onderstaande ziektegeschiedenissen van 2 pasgeborenen met een verhoogde bloedingsneiging door trombocytopenie zijn hier een voorbeeld van.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een aterm pasgeboren jongentje, werd op zijn 2e levensdag opgenomen in verband met toenemende bleekheid en een progressieve zwelling op het hoofd. Hij was geboren na een moeizame vacuümextractie. Zijn apgarscores waren 9 na 1 min en 10 na 5 min.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een bleke pasgeborene met petechiën over het hele lichaam. Op het achterhoofd bevond zich een weke, paarse zwelling waarvan de begrenzing de schedelnaden passeerde. Laboratoriumonderzoek toonde een verlaagde Hb-concentratie van 5,7 mmol/l en een laag trombocytenaantal (42 x 10⁹/l) (tabel 1). Echografie van het cerebrum gaf geen aanwijzingen voor een intracraniële bloeding. De symptomen pasten bij een subgaleaal hematoom, veroorzaakt door de vacuümextractie, met daardoor het ontstaan van een anemie en trombocytopenie. Ter behandeling kreeg patiënt een erytrocytentransfusie.

In de daaropvolgende dagen daalde het trombocytenaantal verder tot 13 x 10⁹/l. Hierop kreeg patiënt een trombocytentransfusie. Omdat de oorzaak van de trombocytopenie mogelijk neonatale allo-immuuntrombocytopenie was, werd gekozen voor trombocyten zonder trombocytenantigeen-1a (‘human platelet antigen’ (HPA)-1a). In de loop van de volgende dagen herstelde de patiënt. De Hb-concentratie bleef stabiel en het trombocytenaantal normaliseerde. Aanvullend onderzoek wees uit dat het maternale bloed antistoffen tegen HPA-1b bevatte, wat de diagnose ‘neonatale allo-immuuntrombocytopenie’ bevestigde.

Patiënt B, een jongentje, werd op zijn 1e levensdag verwezen naar de kinderarts in verband met petechiën. Hij was aterm geboren na een ongecompliceerde zwangerschap en partus. Bij lichamelijk onderzoek zag de kinderarts een alerte, roze pasgeborene met verspreid over het lichaam petechiën. Laboratoriumonderzoek toonde een trombocytopenie, met een trombocytenaantal van 12 x 10⁹/l (zie tabel 1). Echografie van het cerebrum gaf initieel geen aanwijzingen voor een intracraniële bloeding.

Als verklaring voor de trombocytopenie dacht de arts aan neonatale allo-immuuntrombocytopenie of een neonatale infectie. Vooruitlopend op de uitslag van de diagnostiek naar allo-immuuntrombocytopenie, kreeg patiënt tweemaal intraveneus toegediend immunoglobuline in een dosering van 1 g/kg per keer, gedurende 8 h. Daarnaast kreeg hij intraveneus toegediende antibiotica. Het trombocytengehalte steeg de volgende dag tot 58 x 10⁹/l en normaliseerde op dag 5. De petechiën verdwenen geleidelijk. Het maternale bloed bleek HPA-1a-trombocytenantistoffen te bevatten, wat past bij neonatale allo-immuuntrombocytopenie.

Enkele dagen later begon patiënt te spugen. Bij het lichamelijk onderzoek bleek dat er sprake was van een sterk progressieve groei van de schedelomtrek. De echografie van het cerebrum werd, inmiddels twee weken postpartum, herhaald. Hierbij werd een hydrocefalus vastgesteld en links pariëto-occipitaal een porencefale cyste (een met vocht gevulde holte die ontstaat als gevolg van beschadiging, bijvoorbeeld door een bloeding of infarct; figuur). Bij revisie van de eerste echo bleek ook destijds al enige verwijding van de ventrikels zichtbaar, met mogelijk een intraventriculaire bloeding, graad 1, die waarschijnlijk was ontstaan door de trombocytopenie. Patiënt kreeg een ventriculoperitoneale drain ter behandeling van de hydrocefalus. Hierna verdwenen de voedingsproblemen; het verdere beloop was ongecompliceerd. Op de leeftijd van 16 maanden was er bij poliklinische controle een tot dan toe ongestoorde psychomotore ontwikkeling. De drain was op dat moment nog in situ.

Beschouwing

De klinische beelden bij de pasgeborenen die hier zijn beschreven verschillen, maar komen beiden voort uit trombocytopenie door allo-immuunantistoffen. Trombocytopenie (dat wil zeggen een trombocytenaantal < 150x10⁹/l)1 komt regelmatig voor bij pasgeborenen. Het voorkomen varieert van 1-5% in de algemene populatie tot 22-35% op een neonatale Intensive Care.1,2

Trombocytopenie bij pasgeborenen heeft een differentiaaldiagnose die samenhangt met specifieke factoren tijdens de zwangerschap en de geboorte, en met problemen die kenmerkend zijn voor de neonatale periode (tabel 2).

[A1922_T2]

Neonatale allo-immuuntrombocytopenie is een relatief zeldzame oorzaak van trombocytopenie, met een geschatte incidentie van 1 op 1000-5000 levendgeborenen.3 Bij deze aandoening ontstaan tijdens de zwangerschap maternale antistoffen tegen foetale trombocyten, die bekleed zijn met van de vader afkomstige HPA-antigenen. Deze maternale antistoffen passeren de placenta, wat leidt tot trombocytenafbraak bij de foetus. De meest voorkomende trombocyten-antistoffen zijn anti-HPA-1a (73-94%) en anti-HPA-5b (3-18%).4,5

Omdat de maternale antistoffen al vroeg in de zwangerschap ontstaan, is bij neonatale allo-immuuntrombocytopenie meestal sprake van een matige tot ernstige vorm van trombocytopenie.6 Het klinische beeld varieert van asymptomatisch met spontaan herstel tot ernstige intracraniële bloedingen. Aangezien een intracraniële bloeding bij 11-15% van de neonaten met deze aandoening voorkomt, is het maken van een echografie van het cerebrum noodzakelijk.7 De diagnose wordt gesteld door de trombocyten van ouders en kind te typeren en maternale trombocytenantistoffen aan te tonen.4

Behandeling

Bij trombocytopenie én een klinisch relevante bloeding moet niet moeten wachten op de uitslag van trombocytentypering. Het is belangrijk om direct te beginnen met behandeling met trombocytentransfusies in een dosering van 10 x 10⁹/kg.8 Bij neonatale allo-immuuntrombocytopenie, of een sterke verdenking daarop, moet dit bij voorkeur een transfusie zijn met HPA-1a- en HPA-5b-negatieve trombocyten.7

Over de ondergrens van het trombocytengetal waarbij gestart moet worden met behandeling bestaat geen internationale consensus.2 De landelijke CBO-richtlijn adviseert om een pasgeborene mét bloeding te behandelen bij een trombocytenaantal ≤ 50 x 10⁹/l, en een pasgeborene zonder klinische verschijnselen bij een trombocytenaantal ≤ 20 x 10⁹/l.8 In de nieuwe versie van deze richtlijn, die naar verwachting eind 2010 verschijnt, wordt uitgebreider ingegaan op neonatale allo-immuuntrombocytopenie. Op basis van deze richtlijn hadden de patiënten uit bovenstaande casussen achteraf gezien, beiden kort na opname een trombocytentransfusie moeten krijgen. Daarnaast wordt vaak behandeling met intraveneus toegediend immunoglobuline (dosis 1 g/kg) geadviseerd, alhoewel het wetenschappelijk bewijs voor effectiviteit beperkt is.2,3,7

De herhalingskans van neonatale allo-immuuntrombocytopenie bij een volgende zwangerschap is 50-100%; het beloop is dan vaak ernstiger.4 Vanuit die optiek is het ook bij een geringe onverklaarde neonatale trombocytopenie zinvol om onderzoek te doen naar het eventuele bestaan van allo-immuuntrombocytopenie. Tijdens een volgende zwangerschap kan dan zo nodig een intra-uteriene behandeling gestart worden door toediening van immunoglobulinen aan de moeder.5

Conclusie

Trombocytopenie bij pasgeborenen kan een aantal verschillende oorzaken hebben. Neonatale allo-immuuntrombocytopenie is er daar één van. Deze aandoening kan zich op verschillende manieren manifesteren, variërend van een asymptomatische, voorbijgaande trombocytopenie tot een trombocytopenie met ernstige intracerebrale bloedingen. In verband met het risico op ernstige bloedingen is het noodzakelijk om bij verdenking op neonatale allo-immuuntrombocytopenie laagdrempelig te behandelen met trombocytentransfusies, eventueel in combinatie met intraveneus toegediend immunoglobuline. Tevens moet ook bij een geringe onbegrepen neonatale trombocytopenie aanvullend onderzoek naar allo-immuuntrombocytopenie worden ingezet, gezien de grote kans op herhaling bij een volgende zwangerschap. Dit mede omdat behandeling al tijdens de zwangerschap mogelijk is.

Leerpunten

• Een neonatale allo-immuuntrombocytopenie kan licht en asymptomatisch verlopen, maar ook leiden tot petechiën of intracraniële bloedingen.

• Bij verdenking op dit ziektebeeld is het noodzakelijk een echo van het cerebrum te maken om intracraniële bloedingen op te sporen.

• De diagnose ‘neonatale allo-immuuntrombocytopenie’ wordt gesteld door de trombocyten van ouders en kind te typeren en de aanwezigheid van trombocytenantistoffen bij moeder aan te tonen.

• De behandeling bestaat uit trombocytentransfusies, eventueel gecombineerd met intraveneus toegediend immunoglobuline.

• Ook bij een geringe, voorbijgaande trombocytopenie is het raadzaam aanvullend onderzoek te doen naar allo-immuuntrombocytopenie omdat de aandoening bij een volgend kind vaak ernstiger verloopt en al tijdens de zwangerschap behandeling mogelijk is.