CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten

Ik vraag me af wat uw onderzoek eigenlijk bewijst. Het negatief voorspellend vermogen van een test hangt behalve van de testeigenschappen ook af van de prevalentie. U neemt aan dat de huisartsen vooral de laag risico patiënten hebben ingestuurd. Echter onlangs stond in dit tijdschrift nog  beschreven hoe laag de voorspellende waarde van zelfs de alarm symptomen is (1). De kwaliteit van de voorselectie van de huisartsen zou dus wel eens tegen kunnen vallen. Daarmee zou ook de negatief voorspellende waarde van de test wel eens sterk tegen kunnen vallen. U heeft bij de meeste voor CT-colografie verwezen patiënten geen coloscopie verricht. Er is daardoor geen vergelijk mogelijk met de gouden standaard. Weliswaar heeft u veel patiënten een coloscopie bespaard maar het is niet duidelijk hoeveel carcinomen u daardoor mogelijk heeft gemist. Staat uw leerpunt dat CT-colografie voor huisartsen een goed onderzoek is om colorectaal carcinoom uit te sluiten daarmee eigenlijk niet op losse schroeven?


Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorpronkelijk huisarts)


1. Prikkelbaredarmsyndroom: criteria én klinische blik Henriëtte E. van der Horst c.s.  2010;154:A1871

In de aflevering van 7 augustus 2010 van het NTVG trof ik de publicatie aan van JS Peulen et al. getiteld :" CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patienten met darmklachten".

De redactie schijnt de inhoud ruim te ondersteunen getuige de uitroep op de cover "Zinvolle diagnostiek door de huisarts '.

Gesteld wordt door de auteurs , dat het doel was na te gaan bij hoeveel patienten met darm of buikklachten,  die door de huisarts werden verwezen  voor CT-colografie , een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven.

Hoewel CT-colografie een veelbelovende methode lijkt in dit opzicht, geeft het te denken - bij meer nauwkeurige lezing van het artikel- , dat het bij deze patienten in het overgrote deel van de gevallen gaat om de indicatie buikpijn (41%) en dat een niet gering deel van de patienten een leeftijd van lager 50 jaar moet hebben gehad. Een nauwkeurige leeftijdsverdeling wordt niet gegeven ,  de mediane leeftijd was 61 jaar en de jongste patient was 22 jaar!

Het is belangrijk in de context van de vraagstelling , dat er mededelingen over het familiar voorkomen van colorectaal carcinoom door de verwijzer verstrekt worden, met name als ook patienten jonger dan 50 jaar kennelijk in het onderzoek zijn opgenomen.

Is de familieanamnese hieromtrent  bij deze jongere patienten negatief, dan is colononderzoek volgens internationale richtlijnen in het geheel niet geindiceerd, noch dmv colonoscopie ,noch dmv roentgenologisch onderzoek, zo er geen alarmerende symptomen verder zijn als bijv . onverklaarde ijzergebreksanaemie en dergelijke.

Het artikel was veel overtuigender geweest , wanneer de patienten beter gedefinieerd  waren in dit opzicht.

Nu bekruipt mij het idee , dat er wellicht bij een niet gering deel van de patienten noch coloscopie, noch CT-colografie geindiceerd was. Sterker nog, dat het ontbrak aan een goed indicerende huisarts, die zijn patienten behoedt voor onnodige stralenbelasting van een CT scan en dito risico's en belasting van een colonoscopie.

Wellicht wilt U, als redactie, of willen de auteurs op mijn bedenkingen reageren.

Sjoerd van der Werf, MDL-arts . Medisch Centrum Haaglanden

Sinds meerdere jaren hebben wij in ons ziekenhuis de CT colografie (CTC) ingevoerd, in nauwe samenwerking met de MDL-artsen en na zorgvuldige training van de radiologen (certificatie na 75 cases). Het onderzoek wordt met stijgend succes uitgevoerd, echter het aantal verwijzingen vanuit de eerste lijn is nog beperkt. Momenteel wordt echter gewerkt aan een methodiek die de huisartsen moet toelaten de indicaties zo gericht mogelijk te stellen. Dit is echter minder eenvoudig dan op het eerste gezicht lijkt, en wel om volgende redenen

• Momenteel worden nog regelmatig bariuminlopen door huisartsen aangevraagd. De indicatiestelling is jammer genoeg soms vaag en achterhaald, de patienten waarbij dit onderzoek wordt aangevraagd zijn soms te jong (onverantwoord vanuit stralen-hygienisch standpunt). CTC scoort in alle opzichten beter dan een bariuminloop. In een setting waarbij ook CTC wordt aangeboden houdt dat dus een noodzakelijke aanpassing van het beleid in, waarbij bariuminloop vervangen wordt door CTC. Dat is ook een zichtbare tendens in andere ziekenhuizen die CTC aanbieden. Dat houdt ook in dat huisartsen hierover grondig moeten geinformeerd worden, waarbij hen ook gewezen wordt op alternatieve onderzoeken zoals echografie (vooral bij jonge patienten). Andere colonpatholoie zoals colitiden zijn geen indicatie voor CTC, daar moet gekozen worden voor OC. Die omschakeling maak je niet  1:1 en vraagt minstens een grondige informatiecampagne,  en daarnaast misschien zelfs een aanpassing van de bestaande richtlijnen voor huisartsen.Dit wordt m.i. onvoldoende benadrukt in het artikel.

• Het is van belang de huisartsen goed te informeren over de keuze tussen optische colonoscopie (OC) vs CTC. In het artikel wordt hierop nauwelijks ingegaan. Immers bij rectaal bloedverlies is CTC geen indicatie, dan moet de patient een OC of sigmoidoscopie ondergaan (indien jonger dan 50j). Nog belangrijker is de inschatting tussen hoog risico vs laag risico voor colonkanker: dat vergt immers een gerichte anamnese. Wij geven voorkeur aan een intake-gesprek met een specifiek daartoe opgeleide verpleegkundige, via een daarvoor opgerichte colonkanker screeningspoli.

• De verslaglegging van CTC door de radioloog moet inderdaad gekoppeld worden aan een scoresysteem, zoals in het artikel is toegelicht. Zeker wanneer dit in de context van detectie van poliepen of colonkanker gebeurt. Echter het aan die score gekoppelde beleid moet echter een beleid zijn waarin de MDL-artsen zich kunnen vinden, en dat is momenteel nog niet landelijk vastgelegd. Er zal dus plaatselijk onderhandeld moeten worden tussen radiologen en MDL-artsen vooraleer de radiologen aan de eerste lijn advies kunnen geven adhv dit scoresysteem.

Tot slot begrijp ik niet wat de auteurs willen aantonen met dit onderzoek, aangezien zij zich gebaseerd hebben op het aantal patienten dat zich voor OC heeft aangemeld binnen de 6m nadat de CTC werd uitgevoerd. In het verslag van die CTC hebben zij met de C-RADS score een beleid geadviseerd aan de huisarts, dwz onmiddelijke OC voor verder onderzoek (en therapie) of follow-up met CTC. Hiermee hebben zij rechtstreeks het (door)verwijsgedrag van de huisartsen beinvloed, en daarom is het niet mogelijk op basis van een retrospectieve studie aan te tonen dat hiermee een OC kon vermeden worden, dat hebben ze immers zelf bepaald. Er is bovendien geen enkele controle uitgevoerd over de patienten die niet voor OC werden teruggezien of naar elders werden doorverwezen. Hoeveel kankers gemist werden kan men onmogelijk na 6m onderzoeken. Aanvullend prospectief opgezet onderzoek is derhalve zeker noodzakelijk, dit wordt ook door de auteurs erkend. Maar jammer genoeg toont deze studie niet veel meer aan dan het feit dat huisartsen in Venlo CTC kunnen aanvragen.

Erik Ranschaert, radioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis