Samenvatting
Doel
Het concept beschrijven van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel in de huisartsenpraktijk en het identificeren van de belangrijkste determinanten ervan.
Opzet
Kwalitatief onderzoek met 4 focusgroepen van 28 Nederlandstalige huisartsen.
Methode
Analyse van de uitspraken volgens een ‘grounded theory’-benadering.
Resultaten
De meeste huisartsen waren vertrouwd met het begrip ‘pluis/niet-pluis’. Het speelde een substantiële rol in de dagelijkse praktijk. Het ‘pluis’-gevoel betekende dat een huisarts zich zeker voelde over aanpak en prognose, ook al was de diagnose niet altijd duidelijk. Een ‘niet-pluis’-gevoel hield in dat een huisarts het gevoel had dat er iets niet klopte met de patiënt, ook al ontbraken objectieve aanwijzingen. Hij of zij wantrouwde de situatie en voelde zich onzeker over prognose en aanpak. Er diende iets te gebeuren om ernstige gezondheidsschade te voorkomen. Het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel fungeerde in diagnostisch onzekere situaties als een kompas waarop de meeste huisartsen vertrouwden. Belangrijke determinanten waren geruststellende, alarmerende en procesverstorende factoren, contextkennis, ervaring, lichamelijke sensaties, persoonlijkheid en opleiding.
Conclusie
De rol van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel in de huisartsenpraktijk is nu duidelijker geworden en belangrijke determinanten van het ‘pluis/niet-pluis’-gevoel zijn geïdentificeerd, maar verder onderzoek naar de bijdrage ervan is noodzakelijk, evenals naar toepassingen in de opleiding.
Artikelinformatie
Pluis/niet-pluis in de anesthesiologie
Acht jaar geleden ging ik in de avonduren pre-mediceren. Ik kwam bij een 83-jarige patiënt die op het programma stond voor een cystectomie en een Brickerdeviatie in verband met blaascarcinoom. De voorgeschiedenis vermelde een myocardinfarct, hypertensie en diabetes mellitus. Ik trof patiënt aan, zittend op de po-stoel, omdat hij net een clysma toegediend gekregen had. De patiënt was dyspnoeisch zonder duidelijke reden. Toen ik naar huis fietste dacht ik nog “als die de pre-medicatie maar haalt”. De volgende ochtend bleek dat de operatie niet doorging, omdat patiënt diezelfde nacht was overleden, de doodsoorzaak is verder niet duidelijk geworden.
Dit was de geboorte van de “ONS WATER”-score. Het was het mij al vaker opgevallen dat het “pluis/niet pluis gevoel” ook aanwezig is in ons vak.
In de anesthesiologie bestaat de ASA (Amercian Society of Anesthesiology) risicoclassificatie waarbij patiënten een hogere score krijgen naarmate er meer systemische problemen bestaan, hetgeen het risico op post-operatieve problemen redelijk voorspelt. ASA-I is de score voor een gezonde patiënt die een operatieve ingreep moet ondergaan, ASA-V wil zeggen een patiënt met een levensbedreigende aandoening die met of zonder operatie waarschijnlijk zal komen te overlijden. Mijn betreffende ASA III-patiënt had een ASA-V-beloop. Omgekeerd zijn er ook ASA-III-patiënten, die vertellen dat ze met gemak twee uur tennissen, en ook niet opzien tegen de geplande hemi-hepatectomie. Psychologische, emotionele, fysieke factoren en de aard van de voorgenomen ingreep spelen dus een rol. Dit “ons water fenomeen” wordt versterkt als meerdere leden van het operatieteam, bijvoorbeeld ook de chirurg, bang zijn voor een slechte afloop. Wanneer meerdere leden van een ervaren operatieteam het “niet-pluis gevoel” hebben, vandaar het ONS water gevoel, dan blijkt dit redelijk vaak te kloppen. Vermeld moet worden dat deze score niet goed werkt zonder voldoende klinische ervaring, omdat het “niet-pluis gevoel” dan kan berusten op bijvoorbeeld een gebrek aan handvaardigheid.
Gezien de huidige praktijkvoering van de pre-assessment, waarbij we zelf niet meer alle patiënten pré-operatief zien, is de OW score mijns insziens goed bruikbaar als waarschuwing of signaal aan collega’s die de patiënt op de operatiekamer gaan behandelen. Aan oudere assistenten in opleiding leg ik deze score ook uit, zodat ze beseffen dat er nog steeds geen goede risicostratificatie-criteria bestaan in ons vak. Overigens is de OW-score ook geen feilloze kristallen bol, en gewaakt moet worden voor een “self-fullfilling prophecy”.
De ONS WATER (OW)-score
--------------------------------------------------------------------
I “appeltje eitje” : de ingreep zal zeer waarschijnlijk voorspoedig verlopen zonder al te grote inspanning)
II “even opletten”: de ingreep verloopt zeer waarschijnlijk goed, maar vereist wel de nodige concentratie
III “op scherp” : het verloop van de ingreep is waarschijnlijk goed, als uiterste aandacht wordt geboden, en bijvoorbeeld geen andere zaken de aandacht afleiden
IV " met zweet tussen de billen: het verloop van de ingreep is waarschijnlijk in bepaalde opzichten niet goed, ondanks maximale inzet en voorzorgsmaatregelen)
V “haalt de pre-medicatie niet” : de conditie van patiënt is eigenlijk te slecht om de ingreep te kunnen ondergaan
Hans Huitink, Afdeling Anesthesiologie, VUMC, Amsterdam