Onafhankelijk, multidisciplinair en betrouwbaar

Onthoudingsdelier na het gebruik van GHB

Klinische praktijk
Petra J.E. Stijnenbosch
Cassandra Zuketto
Pieter J. Beijaert
Anneliek Maat
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A1086
Abstract
Abstract
Sluiten
GHB withdrawal delirium

A 35-year-old man had been using high doses of gamma-hydroxybutyrate (GHB) for many years. He had been trying to cut down on use of this drug for 2 months. He was admitted to the hospital suffering from a withdrawal delirium accompanied by hallucinations and agitation. Use of GHB is increasing in the Netherlands. Along with serious intoxication and dependency, the possibility of withdrawal symptoms should also be taken into consideration. Administration of high doses of benzodiazepines is an effective treatment for these withdrawal symptoms.

Samenvatting

Een 35-jarige man gebruikte al jaren hoge doseringen gammahydroxyboterzuur (GHB). Sinds 2 maanden probeerde hij dit gebruik te minderen. Hij werd opgenomen met een onthoudingsdelier met hallucinaties en agitatie. In Nederland wordt in toenemende mate GHB gebruikt. Naast ernstige intoxicaties en afhankelijkheid bij GHB-gebruik moet men ook rekening houden met onthoudingsverschijnselen. Een effectieve behandeling van deze onthoudingsverschijnselen is het toedienen van benzodiazepinen in een hoge dosering.

Artikelinformatie

Citeer dit artikel als

Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A1086
Vakgebied
Interne vakken
IC-geneeskunde
GGZ
Auteursinformatie

Regionaal Psychiatrisch Centrum Woerden.

Drs. P.J.E. Stijnenbosch, arts (thans: arts in opleiding tot psychiater GGZ Meerkanten);

drs. C. Zuketto, drs. P.J. Beijaert en drs. A. Maat (thans: Altrecht Psychosomatiek, voorheen Eikenboom), psychiaters.

Contact drs. P.J. Beijaert (p.beijaert@altrecht.nl)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 25 september 2009

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

S.R.T.
Selene Veerman

Benzodiazepines in hoge dosering onder bewaking van vitale parameters wordt door P. Stijnenbosch et al gesteld als de behandeling voor een onthoudingsdelirium door gammahydroxyboterzuur. Casuïstiek wijst echter uit dat zelfs bij vroegtijdige behandeling met hoge doseringen benzodiazepines in sommige gevallen onthoudingsverschijnselen onvoldoende worden beperkt en ernstige complicaties optreden.
Bij verdenking op GHB onthouding dient in de acute fase overleg plaats te vinden met de verslavingsarts, psychiater, internist en intensivist, zodat overeenstemming bestaat over taakverdeling en verantwoordelijkheden. Bij opname van een patiënt met zowel somatische complicaties als onbeheersbaar angstig en agressief gedrag, is samenwerking tussen verschillende specialismen van wezenlijk belang. In eerste instantie is behandeling gericht op het handhaven van een veilige situatie van patiënt en hulpverleners en is sedatie noodzakelijk. GHB in gebruikersvorm, bij voorkeur van de patiënt zelf, is een optie bij ernstige agitatie. Indien gekozen wordt voor sedatie met medicatie waardoor intubatie noodzakelijk is, bijvoorbeeld de anaesthetica sufentanil of esketamine in combinatie met midazolam, dan is overplaatsing naar een intensive care unit (icu) noodzakelijk.1 Een delirium, psychotische kenmerken en forse agitatie behoeven de expertise van de psychiater. Somatische complicaties als dehydratie en rhabdomyolyse worden door de internist behandeld. Opname op een icu is geïndiceerd bij potentieel levensbedreigende complicaties, zoals hartritmestoornissen door hyperkaliëmie als gevolg van dehydratie en rhabdomyolyse. Indien voldoende waarborgen zijn voor bewaking van de lichaamsfuncties van de patiënt, bewaking van de vochtbalans (eventueel met infusie) en regelmatige bloedbepalingen (elektrolyten, rhabdomyolyse) is opname op een intensive care unit niet geïndiceerd, ook niet bij hoge doseringen benzodiazepines. Klinische ontgiftiging door langzaam afbouwen van GHB wordt momenteel nader onderzocht en lijkt minder gecompliceerd en meer effectief.2 Bij GHB afhankelijkheid is terugval groot en strikte follow-up door verslavingszorg noodzakelijk. Voor familie en hulpverleners is het aanschouwen van dit heftige beeld een aangrijpende ervaring, die het gevaar van GHB in het geheugen grift. Van de ernst van de doorgemaakte ontwenningsverschijnselen hebben patiënten zelf door amnesie helaas geen herinnering meer, hetgeen niet resulteert in extra motivatie om blijvend te staken met GHB. Na detoxificatie zijn ook gevallen bekend van ernstige depressieve stoornissen en suïcidale ideaties, hetgeen niet alleen follow-up door de verslavingszorg maar ook psychiatrische nazorg indiceert.3

Selene Veerman,psychiater i.o.

Literatuur:

  1. Raza S.M.A., Masters R.W., Zsigmond E.K. Haemodynamic stability with midazolam-ketamine-sufentanil analgesia in cardiac surgical patients. Can J Anest.1989;36:617-623.

  2. Kamal R., Hoek A.F.M. van, Haan H.A. de, Jong C.A.J. de. Stoppen met Gammahydroxybutyric acid (GHB), hoe doe je dat? wordt binnenkort gepubliceerd in het boek Verslavingsgeneeskunde: Psychofarmacologie, psychiatrie en somatiek, geschreven door Jong C.A.J. de, Wetering B.J.M. van de, Haan H.A. de (red.) 2009; Assen: Van Gorcum.

  3. Rosenberg MH, Deerfield LJ, Baruch, EM. Two cases of severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal delirium on a psychiatric unit: recommendations for management. Am J Drug Alcohol Abuse. 2003;29:487-496.


 

P.J.E.
Stijnenbosch

Terecht stelt collega Veerman dat in sommige gevallen behandeling met benzodiazepinen niet toereikend is. Vandaar dat wij hebben vermeld dat bij het uitblijven van effect van benzodiazepinen het voorschrijven van barbituraten geschikt lijkt.1 Sivilotti et al beschrijven (weliswaar summier) enkele patiënten met een onthoudingsdelier van gamma-butyrolacton (GBL, precursor van GHB).2 Bij 2 van hen werkte lorazepam tot maximaal 0,4-1,0 mg/kg onvoldoende. Zij knapten vrij snel op met pentobarbital iv 1-2 mg/kg. Bij een derde patiënt ging het delier in remissie na toediening van pentobarbital iv in combinatie met baclofen 3 dd 5 mg per os. Baclofen werd ook succesvol gebruikt bij een vrouw met gegeneraliseerde tonisch-clonische insulten maar zonder delier.3 Vaak wordt er een combinatie van medicamenten toegediend. De behandeling van een GHB-onthoudingsdelier is complex en vergt zorg van verschillende specialisten. Inhoudelijk overleg en het afstemmen van taken en verantwoordelijkheden is essentieel om de behandeling goed te laten verlopen. In onze casus was het helaas niet mogelijk om buiten kantoortijd te overleggen met een verslavingsarts uit de regio. Er is wel overleg geweest over de plaatsing van patiënt op een ziekenhuisafdeling. De angst voor agressie stond dusdanig op de voorgrond dat men opname op een gewone afdeling niet aandurfde, hij om die reden op de PsychMedUnit werd opgenomen, maar daar vanwege de hoge dosering midazolam ook niet langer kon blijven. Er werd voor hem een plek gevonden op de IC. Naar aanleiding van deze casus is samen met de medisch specialisten en het ziekenhuis een protocol opgesteld wat te doen bij agressieve patiënten.
Een publicatie over de werkzaamheid en eventuele complicaties van behandeling van GHB-onthoudingsdelier met een afbouwschema van GHB zien wij met belangstelling tegemoet. Er zijn casus beschreven waarbij patiënten zelf trachtten af te bouwen door de GHB-dosering te verminderen. Dergelijke pogingen mislukten echter veelal doordat zij al snel met onthoudingsverschijnselen zoals slapeloosheid, tremor, overmatig zweten, angst en spanning te maken kregen.3,4 Het is voorstelbaar dat een langzame afbouw in klinische setting wel succesvol is. Ook dan blijft vervolgbehandeling, net zoals in de casus en door u geadviseerd is, noodzakelijk.
 

Petra Stijnenbosch

  1. Stijnenbosch PJE, Zuketto C, Beijaert PJ, Maat A. Onthoudingsdelier na het gebruik van GHB. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1086.

  2. Sivilotti MLA, Burns MJ, Aaron CK, Greenberg MJ. Pentobarbital for severe gamma-butyrolactone withdrawal. Ann Emerg Med. 2001;38:660-5. 

  3. LeTourneau JL, Hagg DS, Smith SM. Baclofen and gamma-hydroxybutyrate withdrawal. Neurocrit Care. 2008;8:430-3

  4. Rosenberg MH, Deerfield LJ, Baruch, EM. Two cases of severe gamma-hydroxybutyrate withdrawal delirium on a psychiatric unit: recommendations for management. Am J Drug Alcohol Abuse. 2003;29:487-96.