Casus
Op de polikliniek zagen wij een 79-jarige man met een rode zwelling onder zijn linker kaakhoek (figuur a). De zwelling was ongeveer 4 bij 4 cm groot en was 2 maanden geleden ontstaan in Spanje. Daar had men de zwelling gepuncteerd, maar cytologisch onderzoek van het punctaat leidde niet tot een diagnose. Patiënt had verder geen symptomen. Wij zagen bij nieuw cytologisch onderzoek het beeld van een acute ontsteking. Microbiologisch onderzoek, een CT-scan en onderzoek van een huidbiopt leidden niet tot een sluitende diagnose. Wij behandelden de patiënt volgens de werkdiagnose ‘geïnfecteerde warthin-tumor’, dat is een veelvoorkomende goedaardige cysteuze…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A349
Vakgebied
Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG
Man met zwelling onder de kaak
De bewering van Tijink en de Bree dat het aannemelijk is dat Mycobacterium bovis BCG een asymptomatisch verlopende bacteriëmie heeft veroorzaakt, en later een tuberculosehaard vormde in een lymfeklier onder de kaakhoek lijkt niet voldoende onderbouwd te zijn en is in ieder geval “erg kort door de bocht”. Deze 79-jarige man kan namelijk zeer goed een endogene reactivatie hebben van een vroeger opgedane M. tuberculosis infectie, aangezien een aanzienlijk deel van de ouderen van voor de tweede wereldoorlog nog latente TB infecties bij zich dragen. Omdat het PCR-onderzoek meestal geen onderscheid maakt tussen de verschillende sub-species binnen het Mycobacterium tuberculosis complex is er onvoldoende diagnostische zekerheid om zomaar te concluderen dat dit per definitie een BCG infectie is.. Er wordt verder geen melding gemaakt van een kweek op Mycobacteriën en dat lijkt ons een gemiste kans. Gezien het feit dat er een biopt was genomen zou er ruim voldoende materiaal voor handen geweest moeten zijn voor een dergelijke kweek. De gevoeligheid van een mycobacteriële kweek op een biopt is zeer hoog, nl. ~85-100% volgens de NVMM Richtlijn Mycobacteriële Laboratoriumdiagnostiek (http://www.nvmm.nl onder rubriek richtlijnen). Bij het verkrijgen van een positieve kweek, zouden diverse DNA typeringen hebben kunnen differentiëren tussen een “echte” M. tuberculosis- en een M. bovis BCG infectie. Maar zelfs bij afwezigheid van een mycobacteriële kweek zou het misschien mogelijk zijn om (in nauw overleg met de afdeling medische microbiologie) rechtstreeks op de zuurvaste bacteriën een moleculaire identificatie uit te voeren. Het Nationaal Mycobacteriën Referentie Laboratorium van het RIVM zou hierin behulpzaam hebben kunnen zijn aangezien zij hiervoor over de juiste technieken beschikt.1 De bewering van Tijink en de Bree is een interessante optie, maar helaas niet voldoende aannemelijk gemaakt.
Edou R. Heddema, arts-microbioloog Orbis MC, Sittard-Geleen Dick van Soolingen, Afdeling mycobacteriën, Laboratorium voor Infectieziekten en Screening, Centrum Infectieziektebestrijding (CIb), RIVM, Bilthoven.
:iteratuur
1. Supply, P., C. Allix, S. Lesjean, M. Cardoso-Oelemann, S. Niemann, E.Willery, E. Savine, P. de Haas, H. van Deutekom, S. Roring, P. Bifani, B.Kreiswirth, C. Sola, N. Rastogi, V. Vatin, C. Gutierrez, M. Fauville, R. Skuce, K. Kremer, C. Locht, and D. van Soolingen. 2006. Optimized set of mycobacterial interspersed repetitive unit-variable number tandem repeat loci for molecular epidemiological typing of Mycobacterium tuberculosis. J. Clin. Microbiol. 44:4498-4510. M