Samenvatting
-
Een acute achillespeesruptuur is een typische sportblessure, die voornamelijk optreedt bij mannen.
-
De diagnose kan eenvoudig gesteld worden, maar er bestaat nog veel discussie over welke behandeling optimaal is: opereren of conservatieve behandeling?
-
Bij opereren is het risico op een recidiefruptuur aanzienlijk kleiner dan bij conservatieve behandeling middels gipsimmobilisatie. De resultaten van conservatieve behandeling met een functionele brace zijn niet goed genoeg om deze een goed alternatief te laten zijn voor opereren.
-
Wanneer er voor chirurgische behandeling wordt gekozen, moet een minimaal invasieve techniek worden toegepast. Hierbij is de kans op een recidiefruptuur even groot als bij een open reconstructie, maar is de kans op, eventueel ernstige, wondinfecties kleiner.
-
Onafhankelijk van de gekozen hechttechniek gaat de voorkeur uit naar functionele revalidatie als nabehandeling, in plaats van naar volledige immobilisatie.
-
De kennis over de behandeling van acute achillespeesrupturen is nog onvoldoende om tot een breed gesteunde behandelrichtlijn te komen.
Artikelinformatie
De acute achillespeesruptuur
Het artikel geeft een fraai overzicht van voor- en nadelen van behandelwijzen. De auteurs trekken ons inziens echter te stellig de conclusie dat chirurgische behandeling superieur is.
Het argument voor operatieve behandeling is een kleinere kans op reruptuur vergeleken met conservatieve behandeling. De kans op reruptuur na operatieve behandeling is 3%. Na conservatieve behandeling loopt dit uiteen van 2,4% na behandeling met een functionele brace tot maximaal 12,2% na gipsimmobilisatie. De kans op reruptuur bij conservatieve therapie lijkt kleiner wanneer bij echografie peesuiteinden in 20º plantairflexie tegen elkaar liggen [1]. Over de uitkomst van chirurgische therapie van rerupturen is niet veel bekend, maar deze is slechter dan bij primaire hechting [2].
Tegen operatie pleit het risico op ernstige wondinfecties van ongeveer 2%, hoewel de kans hierop veel kleiner is na minimaal invasieve chirurgie. Wondinfectie na hechting van de achillespees kan desastreus verlopen en neerkomen op langdurige opname, antibioticagebruik, meerdere operaties en soms chronische fisteling [3].
Kolfschoten et al. laten het ongemak van noodzakelijke opname voor operatieve behandeling en bekende risico’s van anesthesie onterecht buiten beschouwing.
Zoals beschreven staat, behelst optimale conservatieve behandeling waarschijnlijk eerder een functionele brace dan gipsimmobilisatie. Wanneer de patiënt kiest voor een operatie, is waarschijnlijk een minimaal invasieve ingreep het meest gerechtvaardigd. Er is een lichte voorkeur voor operatief ingrijpen. De conclusie van het artikel zou moeten zijn dat de patiënt goed geïnformeerd de keuze zou moeten krijgen tussen operatieve en conservatieve behandeling.
Literatuur:
[1] Huffner TM, Brandes DB, Thermann H, Richter M, Knobloch K, Krettek C. Long-term results after functional nonoperative treatment of achilles tendon rupture. Foot Ankle Int. 2006;27:167-71.
[2] Scott NW, Inglis AW, Sculpo TP. Surgical treatment of rerupture of the tendoAchilles following nonsurgical treatment. Clin Orthop Rel Res. 1979;140:175-7.
[3] Lo IKY, Kirkley A, Nonweiler B, Kumbhare DA. Operative versus nonoperative treatment of acute achilles tendon ruptures: a quantitative review. Clin J Sport Med. 1997;7:207-11.
Tergooiziekenhuizen, locatie Hilversum, Hilversum
Drs. Ritsert H. Boonstra, arts in opleiding tot orthopedisch chirurg
Dr. G.H.R. Albers, orthopedisch chirurg
De acute achillespeesruptuur (auteursreactie)
Het succes van operatieve behandeling van de acute achillespeesruptuur ligt met name in het lage percentage rerupturen. Hoewel uit de cochrane review van Kahn kan worden afgeleid dat conservatieve behandeling middels een functionele brace eveneens een laag re-ruptuur percentage kent (2,4%), dient men zich realiseren dat deze data afkomstig zijn van twee kleine studies met in totaal 81 patiënten.1 Hier tegenover staat onze eigen ervaring met conservatieve functionele brace-behandeling in een gerandomiseerd onderzoek waarbij 5 van de 41 conservatief behandelde patiënten een reruptuur kreeg (12%).2 Wellicht dat patiëntselectie op basis van echografie, waarbij de peesuiteinden bij lichte plantair flexie moeten aanliggen om in aanmerking te komen voor conservatieve behandeling, de kans op rerupturen kan verminderen. Echter, goed prospectief onderzoek naar deze mogelijkheid ontbreekt. Uiteraard heeft operatieve behandeling ook een keerzijde. Want alhoewel diepe wondinfecties weinig voorkomen, kunnen zij het herstel ernstig belemmeren. Dit geldt echter ook voor een reruptuur.3 Het ongemak van noodzakelijke opname voor operatieve behandeling en de risico’s van anesthesie zijn naar onze mening geen reden de patiënt de voordelen van chirurgische behandeling (namelijk een kleinere kans op reruptuur) te onthouden. Uiteraard zal de patiënt goed voorgelicht moeten worden over de voor- en nadelen van beide behandelmethoden, om zo een weloverwogen keuze te kunnen maken. Indien er een verhoogd operatie- of infectierisico bestaat kan de keuze voor conservatieve behandeling een verstandige zijn. De discussie over de optimale behandelstrategie voor acute achillespees rupturen is allerminst beslecht. Er is ruimte voor verder onderzoek. Echter, wat ons betreft is (minimaal invasieve) operatieve behandeling de therapie van eerste keuze omdat de tot dusver beschreven resultaten van conservatieve behandeling onvoldoende zijn om van een gelijkwaardige therapie te spreken.
Referenties
1. Khan, R.J., D. Fick, T.J. Brammar et al. Interventions for treating acute achilles tendon ruptures. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3)(3), pp.CD003674. DOI: 10.1002/14651858.CD003674.pub2
2. Metz R, Verleisdonk EJ, van der Heijden GJ, van der Werken C. Acute Achilles tendon rupture: minimally invasive surgery versus conservative treatment, with immediate full weight bearing. A randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2008;36:1688-94
3. Pajala et al. Rerupture and deep infection following the treatment of total Achilles tendon rupture. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:2016-21
4. Hufner, T.M., D.B. Brandes, H. Thermann et al. Long-term results after functional nonoperative treatment of achilles tendon rupture. Foot & ankle international/American Orthopaedic Foot and Ankle Society [and] Swiss Foot and Ankle Society 2006;27:167-71.
N. Kolfschoten, anios chirurgie Diakonessenhuis Utrecht
Dr. R. Metz, chirurg Diakonessenhuis Utrecht (thans Erasmus MC Rotterdam)
Dr. E.J.M.M. Verleisdonk, chirurg Diakonessenhuis Utrecht