Samenvatting
Doel
Onderzoeken welke factoren samenhangen met de ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege een acute buik ten gevolge van een geperforeerde diverticulitis.
Opzet
Multicentrisch retrospectief onderzoek.
Methode
In de periode 1995-2005 werden 291 patiënten geopereerd wegens geperforeerde diverticulitis in 5 opleidingsziekenhuizen in Rotterdam. Via multivariate analyse onderzochten wij de invloed op de postoperatieve sterfte van patiëntgerelateerde factoren (leeftijd, geslacht, classificatie volgens de American Society of Anesthesiologists; ASA), ziektegerelateerde factoren (hinchey-stadium, ‘Mannheim peritonitis index’; MPI) en operatiegerelateerde factoren (type operatie (hartmann-procedure (HP) of resectie met primaire anastomose), operateur, tijdstip van de ingreep).
Resultaten
De totale postoperatieve ziekenhuissterfte voor alle patiënten was 29%. Bij de meeste patiënten werd een HP verricht (HP: n = 211 versus primaire anastomose: n = 75). Een HP werd significant vaker uitgevoerd bij patiënten met een hogere leeftijd, hogere ASA-classificatie en hoger hinchey-stadium (alle: p
Conclusie
De hoge sterfte na een spoedoperatie vanwege geperforeerde diverticulitis leek niet bepaald te worden door het type operatie. Naast patiëntgerelateerde factoren als leeftijd en ASA-classificatie en de ernst van de ziekte was de afwezigheid van een gastro-intestinaal gespecialiseerd chirurg een factor die samenging met een verhoogde kans op overlijden.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Ziekenhuissterfte na een spoedoperatie vanwege diverticulitis
Tegenwoordig, en waarschijnlijk ook al in de periode die de auteurs beschrijven, is het gebruikelijk om bij patiënten met diverticulitis een CT-scan te maken. Het bevreemdt ons dan ook enigszins dat maar liefst 40% van de acuut geopereerde patiënten in hun serie een hinchey I- of II-classificatie betreft, een groep die naar onze mening bijna altijd conservatief of middels percutane drainage succesvol behandeld zou kunnen worden. Werd er van alle patiënten een CT-scan gemaakt? Werden er percutane drainages verricht? Wat was de reden om een hinchey I of II te opereren? Zitten in deze groep misschien ook de divertikelbloedingen en de patiënten met een acute obstructie na een doorgemaakte diverticulitis?
In de literatuur hebben patiënten met een hinchey I- of II-classificatie een mortaliteit van minder dan 5% tegenover een mortaliteit van tot 43% voor patiënten met een hinchey IV [1].
Tegenwoordig zal een chirurg bij een acute operatie voor diverticulitis meestal geconfronteerd worden met een hinchey III- of IV-diverticulitis. Aangezien in de serie van Vermeulen et al. slechts bij 23 van de 123 patiënten met een hinchey III-diverticulitis en bij 5 van de 49 patiënten met een hinchey IV-diverticulitis een primaire anastomose is verricht, is het ons inziens niet mogelijk hieruit zonder voorbehoud de conclusie te trekken dat dit even veilig is als een hartmann-procedure. Dit mede ook door de potentieel hoge kans op selectiebias. Een terechte uitspraak over de veiligheid van een primaire anastomose bij een hinchey III- of IV-diverticulitis kan eigenlijk alleen gedaan worden na een prospectieve trial met adequate power. Binnenkort starten de DIVA- en LOLA-trials, mede door Vermeulen et al. opgezet en krijgen we hopelijk het antwoord hierop.
Verder blijkt uit het stuk dat geopereerd worden door een gastro-intestinaal chirurg leidt tot een verminderde mortaliteit. De lat wordt hierbij echter wel erg hoog gelegd, namelijk na een CHIVO-schap nog 2 jaar extra ervaring of 5 jaar ervaring zonder formeel CHIVO-schap. Is dit criterium van tevoren vastgesteld of komt er bij deze schifting pas een significant verschil uit? De ervaringseisen die de auteurs hanteren zijn niet in lijn met het huidige conceptvoorstel van de Nederlandse Vereniging van Gastro-Intestinale Chirurgie (NVGIC). Wij zijn dan ook benieuwd hoe de analyse naar NVGIC-maatstaven zal uitvallen.
Literatuur
[1] Jacobs DO. Clinical practice. Diverticulitis. N Engl J Med. 2007;357:2057-66.
VU Medisch Centrum, afd. Heelkunde, Amsterdam
Niels de Korte, Bastiaan Klarenbeek, Eric Belt, Bob Heijnen, Donald van der Peet, Jeroen Meijerink en Miquel Cuesta
Ziekenhuissterfte na een spoedoperatie
Allereerst willen we collega's De Korte et al. bedanken om ons de mogelijkheid te bieden onze resultaten nader toe te lichten. Het voornaamste doel was inzicht te geven in de huidige Nederlandse praktijk met betrekking tot de chirurgische behandeling van geperforeerde diverticulitis. Alleen de patiënten na een spoedoperatie vanwege een vrije perforatie bij diverticulitis zijn geanalyseerd. Het is derhalve mogelijk dat hinchey I- of II-patiënten ook via radiologische interventie behandeld zijn zonder spoedoperatie, maar dat is niet onderzocht. Nog steeds zullen veel patiënten met een acute buik en/of vrije lucht onder het diafragma direct een proeflaparotomie ondergaan, bijvoorbeeld bij verdenking van een maagperforatie. Ook wij denken dat dit niet optimaal is, omdat een exacte diagnose belangrijk is voor de keuze van behandeling, waarbij operatie soms zelfs voorkomen kan worden. In onze studiepopulatie (Erasmus MC, Rotterdam) is bij slechts 55% een preoperatieve CT-scan vervaardigd. Hiervan bleek 40% hinchey I/II-geperforeerde diverticulitis te hebben. De vraag is of deze patiënten ook via radiologische drainage behandeld hadden kunnen worden. Bovendien is het onzeker of een CT-scan sensitief genoeg is om de hinchey-score te voorspellen. Deze vraag hopen wij binnenkort te beantwoorden. In onze studie wordt een veel hogere mortaliteit vastgesteld dan de genoemde 5% bij hinchey I/II, namelijk 20-25%. Mogelijk is dit toe te schrijven aan het feit dat alleen patiënten geanalyseerd zijn met een acute buik ten gevolge van geperforeerde diverticulitis. In de huidige literatuur bestaat nog geen grotere serie dan de onze, die uitsluitend deze ‘slechte’ patiëntcategorie bevat. De belangrijke invloed van een gespecialiseerd gastro-intestinaal chirurg tijdens de operatie is ons ook opgevallen. In de meest recente conceptnotitie van de Nederlandse Vereniging voor GastroIntestinale Chirurgie zou een chirurg na aangetoond 2 jaar specifieke ervaring als gastro-intestinaal chirurg geregistreerd kunnen worden. Als we deze veel lichtere eisen (ten opzichte van door ons aangehouden eisen) in de analyse zouden toepassen, is er geen verschuiving in de resultaten waar te nemen. Al met al bleken de resultaten na een spoedoperatie voor geperforeerde diverticulitis teleurstellend, met een hoge postoperatieve ziekenhuissterfte. De studie met betrekking tot de behandeling van hinchey III- en IV-patiënten, die binnenkort onder auspiciën van de Dutch Diverticular Disease Collaborative Study Group van start zal gaan, zal meer inzicht moeten geven in de behandeling van dit ernstige ziektebeeld.
Erasmus MC, Rotterdam
Jefrey Vermeulen, Johan F. Lange