Op wwww.ntvg.nl wordt de multidisciplinaire richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van mensen met whiplash associated disorder I/II’ toegelicht. In deze richtlijn wordt een actieve aanpak geadviseerd als neurologische afwijkingen en fracturen zijn uitgesloten. Wij doen met dit commentaar een oproep om de term ‘whiplash’ niet meer te gebruiken in de diagnostiek en de behandeling, omdat recent onderzoek heeft laten zien dat het toeschrijven van klachten aan ‘whiplash’ mogelijk leidt tot een ongunstigere prognose.
Het opvallendste van de richtlijn is misschien wel dat whiplash geduid wordt als een functioneel syndroom. Het is de vraag of functionele syndromen geen uitingsvormen zijn van één en dezelfde ‘functional somatic disorder’.1 Ook wordt whiplash soms wel beschouwd als een ‘modeziekte’. Door de badinerende connotatie van het woord ‘modeziekte’ is een zinnige discussie over whiplash vaak niet meer mogelijk zodra dat woord gevallen is. Dit geeft aan hoe gevoelig het onderwerp ligt.
De frequentie waarmee whiplash…
Artikelinformatie
Term 'whiplash' voldoet niet
Als opgeleid revalidatiegeneeskundige, werkzaam als bedrijfsarts, ben ik erg verheugd over het onderhavige artikel; een en ander is mijns inziens ook zeer bruikbaar voor de dagelijkse praktijk. Wat ik echter mis in het geheel is de verbinding van de klachten met al of niet nog lopende juridische of financiële procedures. Vanuit de Duitse 'unfallchirurgische' afwikkeling stond dit bekend als 'Renteneurose' (letterlijk vertaald: 'uitkeringsneurose'). In Nederland wordt dit begrip nogal eens als achterhaald beschouwd. Echter, ik vermoed dat in de dagelijkse Nederlandse praktijk schuld, respectievelijk schadevergoeding, nogal eens functioneert als aanjager of veroorzaker van het door de collega's Buitenhuis en De Jong treffend beschreven probleem van causale attributie en catastroferende gedachten. Het is zaak als beoordelaar, maar ook als behandelaar, hier uitdrukkelijk naar te vragen, zodat een goed beeld kan worden verkregen van het uiteindelijk voorliggende probleem. Derhalve wordt de differentiaaldiagnose mijns inziens: (1) medische pathologie; (2) 'fysiologische ontsporing'; (3) al of niet terechte vorderingsproblematiek.
J.I.A.I. Maas, arts
De term ‘whiplash’ liever vermijden
Het is allemaal goed en aardig om te zeggen dat de term 'whiplash' moet worden vermeden, maar de patiënten komen regelmatig bij de neuroloog en zeggen; de huisarts zei dat het geen whiplash was, en toen ging ik naar een andere arts (of internet: zie www.whiplash.nl en de reactie op het proefschrift van Buitenhuis) en het was toch een whiplash. Met andere woorden: veel onbegrip (want inititieel het gevoel geen verklaring te hebben gekregen voor de klachten) en verontwaardiging en de vicieuze cirkel is geboren. Een neuroloog die zegt dat het wel of geen whiplash is, helpt de patiënt dan ook niet meer. Dus de term overboord gooien voor onze medische rust helpt de patienten in het latere stadium echt niet. Mijns inziens is het van belang in de acute fase te zeggen: dit is een flexie/extensietrauma, er is niks ernstig beschadigd, het doet pijn, en kan even pijn blijven doen, maar het wordt bijna altijd helemaal beter met de tijd, soms wel in een maand. Sommigen noemen dit een whiplashtrauma, maar je bent er zelf bij om het geen whiplashsyndroom (met andere woorden chronische klachten) te laten worden. Pas op voor probleem met werk en de verzekering. Het doet pijn, maar het wordt beter. Heb vertrouwen in je lichaam. De term whiplash (-trauma of -syndroom) vermijden is uitermate dom want de patiënten voelen zich juist dan niet begrepen, leg het uit en geef het een plaats.
HagaZiekenhuis, Den Haag
J.A.F. Coebergh, assistent neurologie
Term 'whiplash' voldoet niet
Het zou misschien goed zijn als ook voorlichting richting politie wordt gedaan. Vaak komen mensen op mijn spreekuur naar aanleiding van een advies door politieambtenaren. Op zich is daar niets mis mee, maar de toon en onrust die er soms in doorklinken zouden al op de plaats van het ongeval kunnen worden beperkt. H.W. van der Minne, huisarts
De term ‘whiplash’ liever vermijden
Met veel instemming heb ik dit commentaar gelezen. Ik heb echter moeite met de paragraaf over catastroferen. Met name over de stelling '… veronderstellingen over gewenst gedrag, zoals "voorzichtig zijn met bepaalde bewegingen" en "de nek vooral stilhouden". Uit onderzoek naar rugpijnklachten is gebleken dat dergelijk vermijdingsgedrag het herstel belemmert en de klachten chronisch maakt, met alle invaliderende gevolgen van dien.'
De auteurs verwijzen daarbij naar een overzichtsartikel van De Leeuw et al. [1]. Zij beschrijven inderdaad dat er een verband wordt gevonden tussen catastroferen enerzijds en pijn en beperkingen anderzijds, maar stellen ook dat een causaal verband tussen beide niet bewezen is. Vervolgens doen zij een interventie-onderzoek bij 85 patiënten met chronische rugpijn [2]. De hypothese vooraf was dat 'graded exposure' betere resultaten zou geven dan 'graded activity' met betrekking tot beperkingen, beïnvloeding van de belangrijkste klacht, bewegingsangst, catastroferen, activiteitenniveau en pijn. En dat de verschillen tussen de twee interventies groter zouden zijn bij patiënten met veel bewegingsangst en sterk catastroferende gedachten. Het bleek dat het effect van graded exposure niet anders was dan van graded activity voor beperkingen, beïnvloeding van de belangrijkste klacht, activiteitenniveau en pijn. Er was met graded exposure wel een sterker effect op de verandering van bewegingsangst en catastroferen dan met graded activity. Er was geen relatie tussen de verbetering van pijn en functioneren enerzijds, en het niveau van bewegingsangst aan het begin van de studie anderzijds.
De studie van De Leeuw et al. staat niet op zich. Voortdurend blijkt bij het revalideren van rugpijn dat de mate van catastroferen aan het begin van de therapie niet samenhangt met het resultaat van de behandeling op de pijn en het functioneren [3].
Misschien is het bij whiplashgerelateerde klachten anders dan bij rugpijn, maar uw stelling over rugpijn wordt door de literatuur niet onderbouwd.
Literatuur
[1] Leeuw M, Goossens ME, Linton SJ, Crombez G, Boersma K, Vlaeyen JW. The fear-avoidance model of musculoskeletal pain: current state of scientific evidence. J Behav Med. 2007;30:77-94.
[2] Leeuw M, Goossens ME, van Breukelen GJ, de Jong JR, Heuts PH, Smeets RJ, et al. Exposure in vivo versus operant graded activity in chronic low back pain patients: results of a randomized controlled trial. Pain 2008;138:192-207.
[3] Mens J. Is catastroferen wel zo'n belangrijke risicofactor voor chronische pijn? Huisarts Wet. 2009;52:266-8.
Erasmus MC, Rotterdam
Jan Mens, arts-onderzoeker