Van de Wiel en Wielders benadrukken in hun overzichtsartikel in deze aflevering van het Tijdschrift de waarde van nieuwe biomarkers voor de vaststelling van alcoholmisbruik.1 Zij zien hierbij geen plaats meer voor de ‘klassieke’ bepalingen. In bepaalde situaties vinden wij de waarde van de ‘klassieke’ biomarkers echter verre van obsoleet.
diagnostiek alcoholmisbruik in de praktijk
Alcoholmisbruik en -afhankelijkheid komen vaak voor; de prevalentie onder de Nederlandse bevolking is 5%. De diagnostiek begint uiteraard met een goede anamnese, maar klinisch-chemische bepalingen kunnen het vermoeden op chronisch alcoholgebruik ondersteunen. Bij overmatig alcoholgebruik kan de arts een ‘hoeveel is te veel?’-debat vermijden door objectief aan de patiënt te laten zien dat er hepatocellulaire afwijkingen door alcoholgebruik zijn ontstaan. Dit is ook effectief om patiënten te motiveren voor behandeling.2
Zoals de auteurs in het overzichtsartikel vermelden, gebruikt men deze tests ook bij zogenoemde rijbewijskeuringen; vooral daarbij worden de uitslagen betwist. De eisen…
Artikelinformatie
Diagnostiek van overmatig alcoholgebruik
Het artikel ‘Biomarkers voor alcoholmisbruik’ geeft een helder inzicht in de ontwikkeling en de huidige stand van laboratoriumonderzoek bij alcoholgebruik. Vertroebelend is het onzorgvuldig gebruik van de uitdrukkingen ‘sensitiviteit’ en ‘specificiteit’ waar ‘positief voorspellende waarde (PVW)’ en ‘negatief voorspellende waarde (NVW)’ bedoeld worden.
Dit kan worden toegelicht aan de hand van de volgende zin1: “De sensitiviteit van de CDT-bepaling kan nog iets worden verbeterd door deze te combineren met een γGT-bepaling.”
De sensitiviteit als eigenschap van de CDT-test zal echter niet veranderen door welke combinatie met andere bepalingen dan ook, maar wel zal een verhoogde CDT-uitslag een grotere positief voorspellende waarde kunnen krijgen als de betrokken persoon ook een verhoogde γGT-uitslag heeft, en zich daarmee meer profileert als mogelijk behorende bij een populatie die te veel alcohol consumeert.
Het commentaar op dit artikel zegt terecht dat voorafkans (de prevalentie) van de ‘ziekte’ sterk bepalend is voor de PVW. De vermelde formule voor deze PVW bevat naast de prevalentie ook de sensitiviteit en de specificiteit als eigenschappen van de test zelf. Ook deze auteurs blijken abusievelijk de PVW te beschouwen als een eigenschap van de betreffende diagnostische test, terwijl de PVW de zeggingskracht van een individuele uitslag weergeeft (‘de kans op ziekte, gegeven een positieve uitslag’).
Consequent blijkt uit beide artikelen de mening dat patiëntselectie (ook) invloed zou hebben op de sensitiviteit en de specificiteit van een test(methode). Verwezen wordt naar het verschil tussen ‘researchomstandigheden’ en ‘praktijkomstandigheden’.2
Het werkelijke verschil is gelegen in het feit dat sensitiviteit en specificiteit van een bepalingsmethode vanuit een bekende populatiesamenstelling (‘gezonden’/’zieken’) en op basis van een gekozen ‘beslisgrens’ moeten worden berekend (‘researchomstandigheden’), en dat (omgekeerd) de voorspellende waarde van een individuele uitslag een schatting vereist van de voorafkans op ziekte (‘praktijkomstandigheden’).
Clinici beschikken in de praktijk over een of meer testuitslagen en maken een subjectieve inschatting van de voorafkans (= prevalentie) bij de patiënt. Vervolgens spelen de sensitiviteit en de specificiteit als ‘vaste’ eigenschappen van de gekozen test(en) een rol om de PVW (en de NVW) in te schatten, hetgeen door de hierboven aangehaalde formule wordt bevestigd.
Vermoedelijk zullen de meeste lezers de tekst reflexmatig voor zichzelf ook in die zin lezen, maar ter voorkoming van een toenemende begripsverwarring lijkt deze correctie op zijn plaats.
Tergooiziekenhuizen, Blaricum
J.M.H.M. Punt, klinisch chemicus
Reinier de Graaf Groep Diagnostisch Centrum SSDZ, Delft
J.M. Pekelharing, klinisch chemicus
Diagnostiek van overmatig alcoholgebruik
Dank voor het leuke tweeluik van de artikelen van Van de Wiel en Wielders en Korzec en De Kieviet over detectie en vervolgmonitoring van alcoholmisbruik. Het ene meer gericht op de mogelijkheden van nieuwe technieken en het andere meer gericht op de kliniek.
Graag zou ik ter illustratie de patiënt die ik gisteren opnieuw zag, willen noemen. Ik leerde deze 72-jarige man met forse depressieve verschijnselen begin januari kennen waarbij hij snel open werd over het feit dat hij die probeerde weg te drukken met grote hoeveelheden drank. Deze voormalige gymnastiekleraar had er lol in te onderzoeken of het verminderen van drankgebruik zijn vicieuze cirkel kon doorbreken. Zijn CDT was bij aanvang 1,8, dus prima. Ook zijn gamma-GT was niet om over naar huis te schrijven: 51. Gelukkig is er dan de ouderwetse MCV: 109. Vitamines overigens binnen de norm. In maart hebben we opnieuw bloed geprikt en gisteren ook. Nu waren de waardes respectievelijk 1,5, 17 en 102.
Mijn suggestie is dat de meeste patiënten bloedonderzoek beleven als stimulans om hun (gedeeltelijke) abstinentie vol te houden, en dat zij naast de klinische verbetering de verbetering van de 'getalletjes' als steun ervaren. Met Korzec en De Kieviet ben ik het eens dat de oude bepalingen als de MCV nog niet rijp voor het museum zijn.
Clavisgroep, Haarlem
Harald de Burlet, psychiater