Samenvatting
- In de afgelopen 20 jaar is de diabeteszorg verschoven naar de 1e lijn, waar momenteel ruim driekwart van de patiënten met diabetes mellitus type 2 wordt behandeld.
- Uit nationale en internationale publicaties sinds 2000 kan men de organisatie en de kwaliteit van de diabeteszorg in de 1e lijn in Nederland afleiden.
- Behalve met 4 grootschalige diabetesprojecten in de regio’s Zwolle, Hoorn, Maastricht en Breda is de diabeteszorg in de 1e lijn op diverse andere wijzen georganiseerd.
- Een vragenlijstonderzoek eind 2005 onder een representatieve groep van 1621 huisartsen liet zien dat meer dan 95 van hen een diabetesregister in de computer had. Een derde van hen delegeerde taken aan een diabetesdienst en een vijfde had een formeel samenwerkingsverband met de 2e lijn.
- Er werkten 2 van de 3 huisartsen met een diabetesspreekuur, waarbij in 2 van de 3 gevallen de praktijkondersteuner was betrokken.
- Van 9 projecten zijn de resultaten bekend. 3 metingen betreffen een dwarsdoorsnede van ketenzorgorganisaties, 6 hebben betrekking op huisartsenpraktijken die op het moment van meting niet aan een diabetesproject deelnamen en bij 2 gaat het om klinische trials.
- Bijna alle metingen hebben betrekking op representatieve populaties. Gemiddelde HbA1c-waarden < 7, een gemiddelde systolische bloeddruk van ongeveer 143 mmHg en gemiddelde cholesterolwaarden die in de buurt komen van 4,5 mmol/l blijken haalbaar.
- Met logistieke ondersteuning wordt bij 9 van de 10 personen een systematische controle van fundus en voeten gerealiseerd. Geen enkel organisatiemodel heeft duidelijk meerwaarde.
- Bij de interpretatie van kwaliteitsindicatoren moet men rekening houden met de heterogeniteit van diabetes mellitus type 2; daarnaast moet men letten op de sociaaleconomische status en de etniciteit van de patiëntenpopulatie.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2389-94
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 in de 1e lijn
Met belangstelling hebben wij dit artikel, waarin Rutten een uiteenzetting geeft over de verschuiving van de diabeteszorg van het ziekenhuis naar de 1e lijn, gelezen. Hij tracht aan de hand van Nederlandse studies weer te geven hoe de kwaliteit van de eerstelijns diabeteszorg is. Rutten laat zien dat de 1e lijn in staat is tot een goed management van de glucosewaarden, bloeddruk en cholesterol, wat goed nieuws is. Wij zijn het met Rutten eens dat alleen na de uitvoering van een goede trial concrete uitspraken over de kwaliteit van de zorg gedaan kunnen worden.
Wij willen wijzen op een aantal tekortkomingen van het artikel. Er worden vier diabetesketenzorgorganisaties vergeleken, naast enkele andere projecten. Essentiële informatie over de patiëntenkarakteristieken ontbreekt. Er is een mix van crosssectionele gegevens en 1- en 2-jaarsdata weergegeven, terwijl gepubliceerde longitudinale gegevens uit deze organisaties ontbreken. Tenslotte wordt de lezer informatie onthouden over de precieze organisatie van de vier zorgsystemen. Dat is van belang om te kunnen beoordelen of patiënten die in zo’n ketenzorgmodel worden opgenomen, verbeteren als gevolg van de kwaliteit van het systeem.
Uit onze publicatie van het Diabetes Zorgsysteem in West-Friesland (Hoorn) valt op te maken dat inderdaad 461 patiënten 7 jaar konden worden gevolgd, zoals Rutten beschrijft, maar hij is vergeten de unieke beschikbaarheid van de longitudinale data mee te nemen. Zo waren in het eerste jaar van bijna 5000 patiënten gegevens beschikbaar met een gemiddeld HbA1c van 7,7% (SD: 1,8) waarna het HbA1c-gehalte daalde naar 7,0% (SD: 1,2). Gedurende 7 jaar follow-up bleef het Hba1c op dit lage niveau gehandhaafd. Daarnaast zegt hij dat de cardiovasculaire risicofactoren niet dalen, wat onjuist is. Het zorgsysteem laat een verlaging zien van het risico op het krijgen van hart- en vaatziekten van 19,6 naar 15,9% in het eerste jaar, gevolgd door een verdere daling gedurende de follow-up (UKPDS risk engine) [1]. Ruim 80% van alle huisartsen in de regio verwijst hun patiënten naar het zorgsysteem, wat wij als een representatieve populatie beschouwen. Helaas hebben wij niet de beschikbaarheid gehad over een controlegroep. Vandaar dat wij een grote trial zeker aanmoedigen.
Literatuur
[1] Stevens RJ, Kothari V, Adler AI, Stratton IM. The UKPDS risk engine: a model for the risk of coronary heart disease in type II diabetes (UKPDS 56). Clin Sci (Lond). 2001;101:671-9.
VU Medisch Centrum, EMGO Instituut, Amsterdam
Dr. Laura Welschen, gezondheidswetenschapper
Dr. Sandra Bot, bewegingswetenschapper en epidemioloog
Prof.dr. Giel Nijpels, huisarts
Zorg voor patiënten met diabetes mellitus type 2 in de 1e lijn
Welschen et al. missen essentiële informatie over de patiënten op wie de publicaties betrekking hadden. Ik heb getracht die informatie kort en bondig te geven door het noemen van de representativiteit van de populatie, naar mijn mening de meest relevante karakteristiek van een populatie in dit verband. Uit de reactie begrijp ik nu dat de populatie uit West-Friesland waarschijnlijk ook representatief is; in de voorhanden zijnde publicaties had ik dat niet gelezen. Inderdaad zijn de meetmomenten verschillend, daar laat ik in tabel 2 geen enkele onduidelijkheid over bestaan. Longitudinale gegevens waren alleen voorhanden uit het Diabetes Zorgsysteem in West-Friesland. Ik heb geconcludeerd dat de meting na 7 jaar de meest interessante gegevens opleverde, precies om de reden die ik in het artikel vermeld heb: '…wordt duidelijk dat het zorgsysteem erin slaagt de gemiddelde HbA1c-waarden ook bij een lange diabetesduur laag te houden.' Zonder die unieke gegevens had de lezer kunnen reageren met de opmerking dat de zorg in de eerste lijn zoals ik die beschrijf alleen betrekking heeft op mensen met een gemiddelde diabetesduur van 5 à 6 jaar. Bij het vermelden van uitsluitend de 7-jaarsgegevens heb ik mij ervan vergewist dat kortetermijnresultaten van het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland niet verschillen van wat elders in de eerste lijn gerealiseerd wordt. Met andere woorden: juist door het vermelden van de meting na 7 jaar deelname aan het Diabetes Zorgsysteem West-Friesland (zo staat het letterlijk in tabel 2) heb ik getracht de unieke beschikbaarheid van de longitudinale data mee te nemen. Welschen et al. missen ook precieze informatie over de 4 zorgsystemen. De kenmerkende zorgactiviteiten heb ik vermeld in tabel 1; ik kan niet bedenken welke andere systeemkenmerken daarbij ontbreken. Tenslotte de daling van het risico op hart- en vaatziekten: ik schrijf dat de zorgmodellen in Maastricht en West-Friesland niet tot een sterkere verlaging van de cardiovasculaire risicofactoren leiden. Misschien vallen de tekortkomingen toch wel mee.
Universitair Medisch Centrum Utrecht, divisie Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, afd. Huisartsgeneeskunde, Utrecht
Prof.dr. Guy Rutten, huisarts