Samenvatting
Een voorheen gezonde, 42-jarige man kwam naar de Spoedeisende Hulp omdat hij tijdens een chiropraxiebehandeling acuut onwel was geworden. Bij de cervicale manipulatie was hij misselijk en draaiduizelig geworden en hij kon niets meer zien. Bij binnenkomst was de patiënt dysartrisch en aanvankelijk geheel blind. Beeldvormend onderzoek liet een dubbelzijdige dissectie van de A. vertebralis zien. Een MRI-scan die de volgende dag werd gemaakt, toonde uitgebreide ischemie in het vertebrobasilaire stroomgebied. Complicaties van chiropraxiebehandeling zijn zeldzaam, maar kunnen ernstig zijn en, zeker als het een behandeling van de nek betreft, in uitzonderlijke gevallen zelfs fataal verlopen. Het nut van chiropraxiebehandeling is nog niet overtuigend aangetoond. Daarom zou een chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie volgens ons niet moeten worden geadviseerd. Vóór de start van een chiropraxiebehandeling met cervicale manipulatie moet de patiënt goed worden geïnformeerd over de risico’s hiervan.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2464-9
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens chiropraxie
Uiteraard is het belangrijk om ernstige complicaties na cervicale manipulatie in een casus te beschrijven. De vraag is of de conclusies die collega Kuitwaard et al. trekken gerechtvaardigd zijn op basis van één enkele casus (2008:2464-9). Wij denken van niet en willen dat graag nader toelichten.
De discussie over het risico van chiropractische manipulatie van de nek is gebaat bij een systematische samenvatting van het best beschikbare epidemiologische onderzoek. Tot nu toe zijn er 4 patiënt-controlestudies die dissectie of CVA na cervicale manipulatie onderzocht hebben [1-4]. De recentste studie met het minste risico op vertekening concludeerde dat het risico voor CVA bij patiënten met nek- of hoofdpijn even groot is na een bezoek aan de huisarts als na een bezoek aan de chiropractor [1]. Dit draagt bij aan de hypothese dat patiënten die een CVA of dissectie oplopen na een bezoek aan de chiropractor deze hulp mogelijk zoeken in verband met symptomen die horen bij een dissectie die al in ontwikkeling is.
Er bestaat volgens ons twijfel in hoeverre het bezoek aan de chiropractor deze dissectie heeft veroorzaakt. De patiënt had een dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie, wat doet denken aan een onderliggende arteriopathie. In het artikel wordt ook niet vermeld of de patiënt is onderzocht voor de vele andere risicofactoren voor dissectie van de halsslagaders die geïdentificeerd zijn in de literatuur [5]. Verder bestaat er twijfel of cervicale manipulatie voldoende kracht kan genereren om een (gezonde) slagader te doen scheuren [6].
Echter, het risico van dissectie als gevolg van chiropractische nekbehandelingen lijkt te verwaarlozen. In het bovengenoemde patiënt-controleonderzoek zijn gedurende 9 jaar (gelijk aan 100 miljoen persoonsjaren observatie) maar 8 gevallen van CVA geregistreerd bij patiënten
onder de 45 jaar die chiropractische behandelingen hadden ondergaan in de week vóór hun CVA [1]. Bovendien is het risico op dissectie na cervicale manipulatie uit het patiënt-controleonderzoek dat Kuitwaard et al. aanhalen [3], niet hoger dan het risico voor de algemene bevolking [7].
Hoe ernstig deze casus ook is, hij leent zich niet voor de vergaande conclusies die de auteurs hieraan verbinden.
Literatuur
1] Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine. 2008;33(4 Suppl):S176-83.
[2] Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A. Mild mechanical traumas are possible risk factors for cervical artery dissection. Cerebrovasc Dis. 2007;23:275-81.
[3] Rothwell DM, Bondy SJ, Williams Jl. Chiropractic manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2001;32:1054-60.
[4] Smith WS, Johnston SC, Skalabrin EJ. Spinal manipulative therapy is an independent risk factor tor vertebral artery dissection. Neurology. 2003;60:1424-8.
[5] Rubinstein SM, Peerdeman SM, van Tulder MW, Riphagen I, Haldeman S. A systematic review of the risk factors tor cervical artery dissection. Stroke. 2005;36:1575-80.
[6] Symons BP, Leonard T, Herzog W. Internal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25:504-10.
[7] Lee VH, Brown jr RD, Mandrekar JN. Incidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology. 2006;67:1809-12.
Amsterdam, november 2008
VU Medisch Centrum, EMGO-instituut, Amsterdam
Dr. Sidney M. Rubinstein, chiropractor
Vrije Universiteit, afd. Gezondheidswetenschappen, Amsterdam
Prof.dr. Maurits van Tulder, epidemioloog
Dubbelzijdige A.-vertebralisdissectie tijdens chiropraxie
Onze conclusies zijn niet gebaseerd op alleen deze casus, in tegenstelling tot wat collega's Rubinstein en Van Tulder stellen. De casus gaf aanleiding de literatuur te bestuderen. Rubinstein en Van Tulder baseren zich op een selectie uit de beschikbare literatuur [1], waarbij het ons niet duidelijk is waarom zij een aantal studies diskwalificeren.
Het betreffende artikel gaat niet over vertebralisdissecties, maar over vertebrobasilaire infarcten (VBI) [1]. Deze worden meestal veroorzaakt door atherosclerose en cardiale embolieën en zelden door een dissectie, waarbij op jongere leeftijd het aandeel van een dissectie toeneemt. Niet iedere dissectie leidt tot infarcten. Overigens wordt in het artikel een verband tussen VBI en chiropraxie gerapporteerd, juist bij jonge mensen [1]. Dit is consistent met een eerdere studie waarin jonge patiënten met vertebralisdissectie of -occlusie 5 keer zo vaak een chiropractor hadden bezocht [2].
Zoals Rubenstein en Van Tulder suggereren, is het mogelijk dat een patiënt een chiropractor bezoekt bij een reeds aanwezige dissectie. Juist in geval van een beginnende dissectie is cervicale manipulatie gecontra-indiceerd wegens het risico van VBI. Dit geldt ook in geval van een vasculopathie of andere risicofactoren voor dissectie. De chiropractor is niet in staat deze patiënten te identificeren. Onze patiënt had geen medische voorgeschiedenis, en bij uitgebreid lichamelijk, neurologisch en aanvullend onderzoek werden geen aanwijzingen voor andere oorzaken gevonden.
Bij onze patiënt ontstond een VBI tijdens cervicale manipulatie. De kans op toeval is zeer gering. Juist bilaterale dissecties houden verband met chiropractische manipulatie [3]. Dat de kracht van cervicale manipulatie onvoldoende zou zijn om een dissectie te veroorzaken kan met onderzoek op slechts 5 kadavers niet worden aangetoond [4].
Tenslotte merken de auteurs terecht op dat chiropraxie het absolute risico op dissectie maar heel weinig verhoogt, van 0,97 [5] naar 1,3 [2] per 100.000 in de voorgestelde vergelijking van Rubenstein, waarbij wij opmerken dat de casussen uit één populatie [2] worden vergeleken met gegevens uit een andere [5].
Het is aan de patiënt om na goede informatieverstrekking uit te maken of dit risico verwaarloosbaar klein is. Daartoe dient tevens informatie te worden verstrekt over het huidige gebrek aan bewijs voor de effectiviteit van chiropraxie.
Literatuur
[1] Cassidy JD, Boyle E, Côté P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver FL, et al. Risk of vertebrobasilar stroke and chiropractic care: results of a population-based case-control and case-crossover study. Spine. 2008;33(4 Suppl):S176-83.
[2] Rothwell DM, Bondy SJ, Williams Jl. Chiropractie manipulation and stroke: a population-based case-control study. Stroke. 2001;32:1054-60.
[3] Dziewas R, Konrad C, Drager B, Evers S, Besselmann M, Ludemann P, et al. Cervical artery dissection. Clinical features, risk factors, therapy and outcome in 126 patients. J Neurol. 2003;250:1179-84.
[4] Symons BP, Lconard T, Herzog W. Intemal forces sustained by the vertebral artery during spinal manipulative therapy. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25:504-10.
[5] Lee VH, Brown jr RD, Mandrekar JN. lncidence and outcome of cervical artery dissection: a population-based study. Neurology. 2006;67:1809-12.
Rotterdam, december 2008
Erasmus MC-Centrum, afd. Neurologie, Rotterdam,
Drs. Krista Kuitwaard, assistent in opleiding tot neuroloog
Drs. Zwenneke Flach, neuroradioloog
Dr. Fop van Kooten, neuroloog
Aortadissectie na manipulatie
Op de afgebeelde saggitale snede van de gereconstrueerde CT is een dissectie van de arteria vertebralis zichtbaar op de overgang halswervels naar schedelbasis ter hoogte van de clivus. Gaarne wil ik de auteurs wijzen op het foutief weergeven van de aangrenzende anatomische structuren. In mijn vorige ingezonden mededeling heb ik aangegeven waar zich precies de naso- en orofarynx bevinden..1 Zoals blijkt uit die tekening is hier een detail van de clivus met daarin de luchthoudende sinus sphenoidalis weergegeven. De aangrenzende luchtcontour caudaal van de bodem van de sinus sphenoidalis is de nasofarynx. De door de auteurs aangeduide tongbasis is echter de nasofaryngeale zijde van het palatum molle. Het leek mij juist u te wijzen op de correcte weergave van deze anatomie zodat de lezers goed geïnformeerd worden.
prof.dr.B.F.A.M. van der Laan, KNO-arts Universitair Medisch Centrum Groningen
(1) van der Laan BFAM. Ingezonden mededeling NTvG. 2008;152:2148-9
Bekijk hier de gecorrigeerde figuur.