Samenvatting
- Het doel van de chirurgische behandeling van perianale fistels is het verhelpen van de klachten van de patiënt, waarbij de kans op een recidief en op incontinentie zo laag mogelijk is.
- De laatste jaren zijn er veranderde inzichten wat betreft de classificatie en de diagnostiek van perianale fistels.
- MRI is het meest aangewezen onderzoek voor de diagnostiek. Anale endo-echografie is in ervaren handen een geschikt, goedkoop en gemakkelijk toegankelijk alternatief.
- Door ontwikkelingen in de chirurgische behandeling van fistels is het praktischer een indeling te maken in lage en hoge fistels. Deze indeling heeft consequenties voor het te volgen beleid.
- Lage fistels worden gedefinieerd als het fistelkanaal door het onderste een derde deel van de externe sfincter loopt, en hoge fistels als het fistelkanaal door het bovenste twee derde deel van de externe sfincter loopt.
- Lage perianale fistels kunnen veilig worden behandeld met een fistulotomie. Op dit moment is de slijmvliesverschuivingsplastiek de chirurgische techniek van keuze voor de behandeling van hoge perianale fistels met een transsfincterisch verloop.
- Plaatsing van een anale fistelplug is mogelijk een alternatief voor de behandeling van hoge transsfincterische perianale fistels.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2774-80
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Perianale fistels: veranderde inzichten
De auteurs geven een fraai overzicht van de classificatie, diagnostiek en behandeling van perianale fistels. Hoewel de anale endo-echografie (AE) genoemd wordt als een geschikt, goedkoop alternatief, in ervaren handen, doet dit toch onvoldoende recht aan dit diagnosticum. In de eerste plaats is de literatuur heel duidelijk hierover: AE, MRI en chirurgie kunnen de fistels evengoed diagnosticeren [1]. De studies die MRI als beter voorstelden waren alle studies uitgevoerd zonder opspuiten van waterstofperoxide in de externe fistelopening, terwijl dit juist een belangrijk additivum is! De meerwaarde van waterstofperoxide is in 7 studies bewezen. Juist bij patiënten bij wie er littekenvorming is door eerdere sfincterdefecten of fistula is de endo-echo met peroxide uitermate geschikt. Bij een recidief cryptoglandulaire of een Crohnse fistel, die respectievelijk in 50 en 75% van de gevallen complex zijn, is dit van wezenlijk belang [2]. Alleen indien er geen externe opening is of bij het vermoeden van een fistel hoger in het kleine bekken, is MRI geïndiceerd. Overigens geldt ook dat de interpretatie van de beelden bij MRI afhankelijk is van de ervaring en met name de interesse van de radioloog bij perianale fisteling! Daarnaast is er het voordeel dat naast de afdeling Radiologie ook de ervaren MDL-arts en chirurg een AE kunnen verrichten en deze eenvoudig te herhalen is. Gezien de impact van het artikel en voor de opleiding is het jammer dat de endo-echografie door de auteurs op deze wijze is behandeld en er aldus een verkeerde voorstelling van zaken gegeven is. Beter is te stellen dat AE (met waterstofperoxide) en MRI gelijkwaardig zijn in de detectie van perianale fistels. Bij het ontbreken van een externe opening of het vermoeden van een abces in de buik (met name bij patiënten met de ziekte van Crohn) waarbij de AE geen uitsluitsel kan geven, is een MRI geïndiceerd.
Literatuur
[1] West RL, Zimmerman DD, Dwarkasing S, Hussain SM, Hop WC, Schouten WR, et al. Prospective comparison of hydrogen peroxide-enhanced three-dimensional endoanal ultrasonography and endoanal magnetic resonance imaging of perianal fistulas. Dis Colon Rect. 2003;46:1407-15.
[2] Sloots CE, Felt-Bersma RJ, Poen AC, Cuesta MA. Assessment and classification of never operated and recurrent cryptoglandular fistulas-in-ano using hydrogen peroxide enhanced transanal ultrasound. Colorectal Dis. 2001;3:422-6.
VU Medisch Centrum, Amsterdam
Afd. Maag-, darm- en leverziekten: dr. Richelle J.F. Felt-Bersma, MDL-arts
Afd. Heelkunde: prof.dr. Miguel A. Cuesta, chirurg