Samenvatting
- De evidence-based herziening van de richtlijn ‘Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom’ was nodig vanwege nieuwe inzichten, zoals de kosteneffectiviteit van screeningsmethoden anders dan mammografie.
- Mammografie is de enige screeningsmethode die kan worden aanbevolen voor de hele bevolking. In Nederland worden alle vrouwen in het jaar dat zij 50 worden tot en met het jaar dat zij 75 worden daarvoor uitgenodigd. Omdat de incidentie van borstkanker toeneemt en de beeldkwaliteit verbetert door het radiologisch digitaliseringsproces van het bevolkingsonderzoek wordt een pleidooi gehouden om de ondergrens van de screeningsleeftijd te verlagen, bij voorkeur naar 45 jaar.
- Screening met MRI is geïndiceerd voor draagsters van mutaties in de borstkankergenen.
- De meest voorkomende risicofactoren zijn opnieuw in kaart gebracht, met de aanbeveling dat screening buiten het bevolkingsonderzoek zinvol is bij een relatief risico (RR) van 4 of meer en bij familiaire belasting vanaf een RR van 2. Bijkomende risico’s maken nader genetisch onderzoek noodzakelijk.
- Het ‘Breast imaging reporting and data system’ (BI-RADS) wordt nu aanbevolen voor screening en diagnostisch beeldvormend onderzoek. Door de toepassing ervan evolueert de tripeldiagnostiek tot een consensus van chirurg, radioloog en patholoog.
- Okselechografie dient te worden verricht indien men een schildwachtklieringreep overweegt.
- MRI dient men te verrichten als de tumor niet betrouwbaar kan worden afgegrensd bij mammografie of echografie.
- Doordat het diagnostisch traject complexer, zwaarder en langduriger is geworden, lukt het niet altijd om de definitieve diagnose in één dag te stellen. Alle inspanningen moeten erop gericht zijn dit in hoogstens 5 werkdagen te doen.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2336-9
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Richtlijn 'Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom'
In nummer 43 van het Tijdschrift trof ik een bespreking van de herziene richtlijn 'Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom' aan (2008:2336-9). Benieuwd naar de huidige inzichten over screening door middel van mammografie heb ik mij naar de website laten verwijzen met de integrale richtlijn 'Mammacarcinoom', die in hoofdstuk 1 de screening behandelt [1]. Het nut van zo’n screening is in 2001 en 2002 onderwerp geweest van heftig debat naar aanleiding van een cochrane-publicatie [2]. Er is toen onder auspiciën van de Vereniging Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde zelfs een Tijdschriftconferentie aan gewijd en de minister van Volksgezondheid achtte het nodig zich erover te laten adviseren door een commissie van de Gezondheidsraad. In de huidige herziening van de richtlijn uit 2000 is echter geen enkele verwijzing naar deze discussie te vinden. Ook niet in het begeleidende commentaar in hetzelfde nummer van het Tijdschrift (2008:2317-8), waar Kaas en Rutgers (lid van de werkgroep die de herziening voorbereidde) hun argumentatie beginnen met een effectmaat die juist onderdeel was van de discussie, namelijk de vermindering van borstkankersterfte. Inmiddels is er in 2006 een nieuwe cochrane-publicatie verschenen, maar ook daarvan maakt de richtlijn geen gewag [3]. Het negeren van de mening van gezaghebbende (inter)nationale experts ondermijnt het gezag van de richtlijn en van de werkgroep die de richtlijn heeft opgesteld. Literatuur [1] Richtlijn Mammacarcinoom. Amsterdam: Nationaal Borstkanker Overleg; 2008. [2] Olsen O, Gøtzsche PC. Screening for breast cancer with mammography [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2001(4):CD001877. [3] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD001877. Liempde, oktober 2008 K.J. Simon, radioloog, n.p.
Richtlijn 'Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom'
Collega Simon interpreteert het niet expliciet noemen van de studies van Olsen, Gøtzsche en Nielsen naar de rechtvaardiging van screening met mammografie als een ondermijning van onze richtlijn. In werkelijkheid ligt dit iets anders. Bij een herziening van een richtlijn wordt aan alle betrokken beroepsgroepen en aan de integrale kankercentra gevraagd of er knelpunten zijn en er wordt aandacht besteed aan nieuwe ontwikkelingen. Alles na literatuurstudie en overwegingen van haalbaarheid voor de Nederlandse situatie. De huidige screening met mammografie werd ten tijde van de herziening niet als een knelpunt ervaren. De discussie over deze screening met mammografie, die losbarstte na de publicaties van Olsen en Gøtzsche, was inmiddels gepareerd door De Koning [1]. Deze studie wordt in de richtlijn dan ook aangehaald en hierin worden ook de bovengenoemde publicaties vermeld en besproken. Een richtlijn pretendeert geen compleetheid, dat kan ook niet. Wij gaven de voorkeur aan een pleidooi voor verlaging van de startleeftijd van de screening, na de invoering van de digitalisering, in plaats van het opnieuw opsommen van de argumenten voor en tegen van de screening zelf. De studie van Gøtzsche en Nielsen uit 2006 is op te vatten als een nuancering van het eerder ingenomen standpunt van Olsen en Gøtzsche en verscheen in het najaar van 2006, toen de de richtlijn al goeddeels was herschreven [2]. Het is een levende richtlijn; wij zullen dan ook zeker van de opmerking van Simon gebruikmaken en deze studie betrekken bij de volgende opfrisbeurt. Literatuur [1] De Koning HJ. Mammographic screening: evidence from randomised controlled trials. Ann Oncol. 2003;14:1185-9. [2] Gøtzsche PC, Nielsen M. Screening for breast cancer with mammography [Cochrane review]. Cochrane Database Syst Rev. 2006(4):CD001877. Amsterdam, november 2008 Academisch Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam Dr. Harmien M. Zonderland, radioloog Landelijk Referentie Centrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker, Nijmegen Prof.dr. G.J. (Ard) den Heeten, radioloog
Richtlijn 'Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom'
Collega Zonderland et al. geven een toelichting op de laatste richtlijn omtrent mammadiagnostiek (2008:2336-39). Het valt te betwijfelen of de internationale ‘Breast imaging reporting and data system’(BI-RADS)-classificatie, bedoeld voor meer eenduidig beleid in de kliniek, gekopieerd kan worden naar de screening. Deze classificatie dient men pas te gebruiken in de conclusie van een compleet standaard beeldvormend traject. Ook volgens Sickles (BI-RADS-comitélid) behoeft men in de screening deze classificatie niet te hanteren, hooguit een BI-RADS-categorie 0 (= onvolledig onderzoek). Het onderzoek is in de screening in opzet nooit volledig (half tot heel mammogram). Het enige doel voor de screeningsradioloog is te bepalen of er behoefte is aan verwijzing voor complete analyse. Gebruik van een classificerende term over de ernst van het vermoeden is wel nuttig in de communicatie tussen radiologen en voor huisarts, chirurg en patiënt, die ook willen weten hoe ernstig de situatie bij verwijzing lijkt. BI-RADS zou oneigenlijk in de screening gebruikt kunnen gaan worden maar betreft dan slechts een eerste inschatting (aangeduid met SB 0-5). In de toelichting ontbreekt de wel in de richtlijn genoemde opmerking dat het wenselijk is om klasse 4 ('waarschijnlijk maligne') op te splitsen in drie subgroepen. In deze groep varieert het vermoeden van ruim 2% ('eigenlijk nog onwaarschijnlijk maligne') tot 95%. Voorgesteld wordt 4A ('onzeker benigne'), 4B ('onzeker maligne') en 'waarschijnlijk maligne' wordt dan 4C. De maligniteitskansen worden dan genuanceerder gepresenteerd. Zonderland et al. stellen ten onrechte dat in de screening de klasse 'waarschijnlijk benigne' (BI-RADS 3) niet in aanmerking zou moeten komen. In screening en kliniek komt dit echter regelmatig voor. Immers, een afbeelding is een benadering van een werkelijke situatie, waaraan de radioloog vervolgens een waarde moet toekennen. Dit inschatten is een deel van het vak radiologie. Elke klasse kent een zekere inschatting (0-100%). In de screening wordt bij een (zeer) waarschijnlijk benigne bevinding cliënte niet verwezen en volgt dus geen beperkte actie zoals in de kliniek. Verwijzen bij ‘waarschijnlijk benigne’ lijkt mij ongewenst, want dan moet men of veel verwijzen (screening vraagt om hoge specificiteit) of men zou beter de term 'onzeker benigne' kunnen gebruiken. Zuidwolde, oktober 2008 Drs. Theo J.W. Sleijster, radioloog
Richtlijn 'Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom'
Het 'Breast imaging reporting and data system' (BI-RADS) zal misschien niet door iedereen ingezet worden voor de screening, maar het gebeurt wel degelijk. Belangrijk voorbeeld is de grote DMIST-trial, waarin ook de BI-RADS-eindcategorieën 0, 4 en 5 als positief testresultaat werden gebruikt [1]. Voor nadere toelichting willen wij collega Sleijster wijzen op het hoofdstuk 'Follow-up and outcome monitoring' van de BI-RADS-atlas (www.acr.org) [2]. Hierin maakt men onderscheid tussen het screeningsmammogram en het diagnostische mammogram. Men benadrukt dat categorie 3 niet onderdeel mag uitmaken van de voor verwijzing in aanmerking komende mammogrammen in de screening, omdat deze categorie pas na volledige diagnostiek mag worden toegekend. Een BI-RADS 0 is op zijn plaats, als de screeningsradiologen vermoeden, dat een aanvullende opname of een echografie al voldoende zijn, om het vermoeden van maligniteit weg te nemen of, in een kleine minderheid, te bevestigen. Zij kennen een 4 of een 5 toe aan die afwijkingen, waarbij, na evaluatie in het ziekenhuis, in een belangrijk deel de diagnostiek zal moeten worden uitgebreid met een biopt. Er is in Nederland al ervaring opgedaan met BI-RADS in de screening, namelijk in de regio van het Integraal Kanker Centrum Amsterdam (IKA-regio). Het heeft hier geleid tot inzichtverschaffende risicostratificatie van de verwijzingen, waarover binnenkort zal worden gepubliceerd. De intentie hiermee landelijk door te gaan is ook ingegeven door de gevolgen van de vorderende digitalisering van de screening: hogere verwijspercentages en een lagere specificiteit, gelukkig nog wel binnen de gangbare Europese waarden. Deze ontwikkeling zou ongewenst genoemd kunnen worden, ware het niet dat de detectiecijfers er ook door omhooggaan. Juist dankzij de door BI-RADS bereikte nuancering van de ernst van de verwijzing kan men de verwijsstroom beter sturen en de werkdruk die hiermee gepaard gaat op de mammapoli’s beperken. Het voorstel van Sleijster om de BI-RADS in de screening een aparte naam te geven (SB 0-5) wordt niet internationaal ondersteund, in de IKA-regio leverde de naamgeving ook geen probleem op. Tenslotte de nuancering van de BI-RADS-categorie 4 in 3 subgroepen. Wij nemen aan dat hij deze graag wil toepassen op zijn diagnostische mammografieën, zoals ook beschreven in de Richtlijn paragraaf 2.2.2. In de gids voor de gebruiker van de BI-RADS-atlas [2, bl. 253-7] wordt deze nuancering als optioneel aangeboden. In 2003 was er nog onvoldoende evidence beschikbaar om deze subcategorieën als standaard op te nemen. Dat zal in een nieuwe versie van de atlas mogelijk anders liggen. Tot zo lang wordt het gebruik van deze categorieën wel aangemoedigd door het BI-RADS-comité, waar wij ons gaarne bij aansluiten. Literatuur [1] Pisano ED, Gatsonis C, Hendrick E, Yaffe M, Baum JK, Acharyya S, et al. Diagnostic performance of digital versus film mammography for breast-cancer screening. N Engl J Med. 2005:353:1773-83. [2] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system (BI-RADS). 4th ed. Reston: American College of Radiology; 2003. Amsterdam, november 2008 Academisch Medisch Centrum, afd. Radiologie, Amsterdam Dr. Harmien M. Zonderland, radioloog Landelijk Referentie Centrum voor Bevolkingsonderzoek op Borstkanker, Nijmegen Prof.dr. G.J. (Ard) den Heeten, radioloog
Screening en diagnostiek van het mammacarcinoom
Een misverstand lijkt te worden opgehelderd. Bedoeld werd dat waarschijnlijk benigne (of BI-RADS-3) niet gehanteerd dient te worden in de screening voor verwijzing. Daar ben ik het mee eens. De inschatting 'waarschijnlijk benigne' en dus kans op hooguit 2% maligniteit komt echter frequent voor (bijvoorbeeld geldt dit voor elk dens mammogram zonder verdere afwijking of bij een weinig dense glad begrensde structuur). Daarmee is ook deze classificatie in de screening te hanteren als een negatief mammogram. In de kliniek ligt dit net iets anders (bijvoorbeeld halfjaarlijkse controle bij een dubieuze focale afwijking). In de Verenigde Staten wordt deze groep – gezien een hoger verwijscijfer – wellicht vaker geduid als positief (dan een klinisch mammogram). Anders is het met een onvolledig onderzoek. Het American College of Radiology bepleit BI-RADS-0 in de screening vooral bij een kliersasymmetrie en ontbreken van oud onderzoek. Een focale afwijking op een screeningsmammogram met dubieuze betekenis (bijvoorbeeld een nieuwe glad-ronde densiteit maar ook een dubieuze densiteit bij half of heel mammogram) beschouw ik als onzeker maligne en dus postief en daarbij prefereer ik 4A boven 0. Een onvolledig onderzoek in de screening is mijns inziens zelden een reden om te verwijzen: een beperkt mammogram (rolstoel, prothese, bewogen projectie) is negatief als een focale afwijking ontbreekt. De BI-RADS laat ik graag over aan de klinisch radioloog na een volledig beeldvormend onderzoek. Graag wil ik nogmaals benadrukken dat mammografie in de screening anders is dan in kliniek (uitvoering onderzoek, interpretatie en doel). Indien dan toch in de screening in categorieën geclassificeerd 'moet' worden, dan is wel een met BI-RADS te vergelijken classificatie gewenst. In een recent, aanverwant artikel in Medisch Contact wordt nog meer het doel en de uitvoering van de (digitale) screening in een ander kader geplaatst [1]; dit vraagt nadrukkelijker om discussie.
Literatuur
[1] Zonderland HM, van Doorne-Nagtegaal HJ, den Heeten GJ. Duidelijk verdacht. Medisch Contact. 2008;63:1997-2001.
Ziekenhuis Bethesda, Hoogeveen
Drs. Theo J.W. Sleijster, radioloog