Samenvatting
- De richtlijn ‘Prikaccidenten’ heeft tot doel de beoordeling van prikaccidenten te uniformeren en te structureren.
- Een prikaccident wordt ingedeeld als hoog- of laagrisicoaccident op basis van het volume overgedragen bloed.
- Bij een hoogrisicoaccident worden maatregelen ter preventie van hepatitis B, hepatitis C en hiv-infectie overwogen, bij een laagrisicoaccident alleen maatregelen ter preventie van hepatitis B.
- De hepatitis B-immuunstatus van de verwonde en de hepatitis B-virus(HBV)-, hepatitis C- virus(HCV)- en hiv-status van de bron bepalen of postexpositieprofylaxe noodzakelijk is.
- Postexpositieprofylaxe ter preventie van hepatitis B bestaat uit hepatitis B-vaccinatie, aangevuld met de toediening van hepatitis B-immunoglobuline in geval van een hoogrisicoaccident met een bron die HBV-positief is of tot een HBV-risicogroep behoort.
- Bij een hoogrisicoaccident vindt bij het slachtoffer virologische nacontrole plaats op HCV en hiv, behalve als de bron seronegatief is. Bij een bron die hiv-positief is of tot een hiv-risicogroep behoort, wordt tevens postexpositieprofylaxe met antiretrovirale middelen geadviseerd.
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1967-71
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Voor prikaccidenten bestaan richtlijnen om het risico op besmetting met onder andere hiv, hepatitis B (HBV) en hepatitis C (HCV) te beperken, zoals collegae Ruijs et al. beschreven (2008:1967-71). In de richtlijn 'prikaccidenten' uit 2007 en in de richtlijn 'Veilig werken op de afdeling Neonatologie' van de werkgroep Infectiepreventie wordt moedermelk als mogelijk infectieuze vloeistof niet genoemd [1]. Op onze afdeling Neonatologie ontstonden een infectiekans en dilemma's na het abusievelijk toedienen van moedermelk van een andere moeder dan de biologische moeder aan een kind. Moedermelkverwisseling voldoet aan het criterium van een prikaccident, aangezien er slijmvliescontact is met een potentieel infectieuze lichaamsvloeistof. Wij gingen uit van een prikaccident en deden cito-onderzoek naar hiv, HBV en HCV, dat een negatieve uitkomst had. De literatuurgegevens over transmissie van hiv, HCV en HBV via de borstvoeding zijn afkomstig van kinderen van wie de moedermelk afkomstig is van de biologische moeder. Men neemt aan dat het risico van hiv-transmissie via de borstvoeding cumulatief is en 8,9 per 100 kinderjaren borstvoeding bedraagt, overeenkomstig een risico van 0,78% hiv-overdracht per maand borstvoeding [2]. Er bestaat geen toegenomen risico op HBV-transmissie bij het geven van borstvoeding [3]. Ook transmissie van hepatitis C via de borstvoeding is nooit bewezen [4]. Hoewel de risico's van transmissie van genoemde infectieziekten zeer klein zijn, zijn de consequenties van dergelijke iatrogeen opgelopen infecties groot. Landelijke gegevens over de incidentie van moedermelkverwisselingen zijn niet bekend. Men mag aannemen dat deze accidenten regelmatig voorkomen. Wij stellen dan ook dat een landelijke richtlijn moet voorzien in informatie over af te nemen diagnostiek en zo nodig behandeling. Literatuur [1] Veilig werken in de neonatologie. Leiden: Stichting Werkgroep Infectiepreventie; 2006. [2] Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, Gaillard P, Haverkamp G, Harris DR, et al. Late postnatal transmission of HIV-1 in breast-fed children: an individual patient data meta-analysis. J Infect Dis. 2004;189:2154-66. [3] Pickering LK. American Academy of Pediatrics. Human milk. In: Red Book: report of the Committee on infectious diseases, 2003. 26th ed. Elk Grove Village: American Academy of Pedatrics; 2003. p. 117. [4]. Lin HH, Kao JH, Hsu HY, Ni YH, Chang MH, Huang SC, et al. Absence of infection in breast-fed infants born to hepatitis C virus-infected mothers. J Pediatr. 1995;126:589-91. Amsterdam, november 2008 Caroline M. Hartdorff P.G. Valerio Dieneke Schonenberg Diederik K. Bosman
Richtlijn 'Prikaccidenten'
De eerste stap in de richtlijn 'Prikaccidenten' is de beoordeling van de aard van het accident en de indeling daarvan in een risicocategorie: 'hoog risico', 'laag risico' of 'geen risico'. In de bijbehorende tabel 1 wordt als voorbeeld voor een groot aantal accidenten een risicobeoordeling gegeven. Verwisseling van moedermelk wordt daar - evenals vele andere mogelijke accidenten - niet expliciet genoemd. Ook dan kan echter de systematiek van de richtlijn gevolgd worden, zij het dat aanvullend literatuuronderzoek of overleg met deskundigen zal moeten plaatsvinden alvorens men het accident kan indelen in een risicocategorie. Indien men besluit tot een indeling als laagrisicoaccident, volstaat brononderzoek op HB-'surface'-antigeen (HBsAg). Indien de bron HBsAg-positief is of onbekend, dient het slachtoffer gevaccineerd te worden tegen hepatitis B. Indien men besluit tot een indeling als hoogrisicoaccident, zoals Hartdorff et al. doen, dient brononderzoek plaats te vinden op HBsAg, anti-HCV en anti-hiv. Indien de bron positief is voor HBsAg, volgt toediening van HBIg en hepatitis B-vaccinatie. Indien de bron positief is voor anti-HCV, volgt HCV-RNA-bepaling bij het slachtoffer na 1 en 3 maanden. En indien de bron positief is voor anti-hiv, volgt verwijzing van het slachtoffer naar een aidsbehandelaar voor het instellen van postexpositieprofylaxe. Indien bij een indeling als hoogrisicoaccident de bron niet bekend is, volgt toediening van HBIg en hepatitis B-vaccinatie, bepaling van HCV-RNA na 1 en 3 maanden en bepaling van anti-hiv na 3 en 6 maanden. PEP wordt dan alleen overwogen als de vermoedelijke bron tot een risicogroep voor hiv behoort. Zoals wij in ons artikel vermeld hebben, is het niet altijd mogelijk om duidelijkheid te krijgen over de aard van het accident en de serostatus van de bron, maar ook dan moet een postexpositiebeleid worden geformuleerd. Het verdient aanbeveling om in een dergelijke, onduidelijke situatie te overleggen met deskundigen. Bilthoven, november 2008 W.L.M. (Helma) Ruijs Aura Timen
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Inzake prikaccidenten melden collega's Ruijs en Timen van het Rijksinsituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) op bladzijde 1968: 'onderzoek bij de bron vereist informed consent van de betrokkene' (2008:1967-71). 'Indien de bron […] niet meewerkt aan het onderzoek, moet men volstaan met een inschatting van de serostatus op basis van de epidemiologische achtergrondkennis.' Is er nog wel informed consent nodig? In het arrest van de Hoge Raad op 12 december 2003 (LJN-nummer: AL8442; zaaknr.: C02/193HR) wordt ter zake een uitspraak gedaan (www.nieuwsbank.nl/inp/2003/12/12/E017.htm). Dit is in Medisch Contact gepubliceerd en becommentarieerd [1]. De Hoge Raad stelt dat het sluiten van de medische behandelingsovereenkomst met zich meebrengt, dat patiënt en arts een mate van zorgvuldigheid jegens elkaar in acht dienen te nemen die niet geldt jegens een willekeurige derde. Van een patiënt kan verlangd worden dat hij of zij binnen redelijke grenzen het nodige doet om de schade die de arts tijdens de behandeling heeft opgelopen, te beperken. De inbreuk op het grondrecht van onaantastbaarheid van het lichaam is in dit geval relatief gering. De patiënt hoefde slechts te dulden dat bloed werd afgenomen, terwijl de resultaten van het onderzoek, waaraan geen gevaren voor de gezondheid zijn verbonden, uitsluitend aan de arts bekend hoefden te worden gemaakt. Tegenover deze geringe inbreuk op dit grondrecht staat het zwaarwegende belang van de arts om zekerheid te verkrijgen over de vraag of hij of zij besmet kan zijn geraakt met het hiv-virus en of het noodzakelijk is profylactisch medicijnen met zware bijwerkingen te gebruiken. Afweging van deze belangen leidt ertoe dat men van de patiënt medewerking kan verlangen aan het bloedonderzoek. Door te weigeren heeft de patiënt onrechtmatig gehandeld. Uit dit arrest blijkt dat men bij een prikaccident zonder toestemming van de patiënt op hiv kan controleren. De uitslag kan echter niet zonder diens toestemming aan hem worden medegedeeld. Ons inziens dient de richtlijn over prikaccidenten met verwijzing naar dit arrest te worden aangepast. Hiermee kan kostbare tijd inzake de start van de postexpositieprofylaxe bij besmetting met hiv gewonnen worden. Tevens voorkomt men dat een slachtoffer van een prikaccident alleen op basis van een risico-inschatting nodeloos medicatie moet innemen waarvan veel bijwerkingen worden gemeld. Literatuur [1] Crul BVM, Legemaate J. Uitspraak Hoge Raad. Medewerkingsplicht van de patiënt. Med Contact. 2004;59:128-30. Heerlen, oktober 2008 Dr. J.H.T. (Hans) Wagenvoort, arts-microbioloog Mr. P.A. van Oort, beleidsmedewerker
Richtlijn 'Prikaccidenten'
Collega's Wagenvoort en Van Oort gaan in hun reactie in op een belangrijk arrest van de Hoge Raad waarin een bronpatiënt van een prikaccident - die zelf geen schuld had aan dat accident - werd veroordeeld tot medewerking aan bloedonderzoek. Dit arrest wordt ook genoemd in deel 3 van de 'Richtlijn prikaccidenten', de 'Toelichting en verantwoording', onder punt 3: achterhalen van de serostatus van de bron. In deze toelichting wordt tevens ingegaan op de toestemming voor brononderzoek bij wilsonbekwamen en personen onder narcose. Het voorkómen van gezondheidsschade bij de arts kan een rechtvaardiging zijn voor het - bij uitzondering - zonder toestemming van de patiënt onderzoeken van een bloedmonster op hepatitis B-virus, hepatitis C-virus of hiv. Daarbij dient men dan wel een zorgvuldige besluitvormingsprocedure te volgen. Daarnaast blijven ook situaties bestaan waarbij de bron niet beschikbaar is of elke medewerking aan bloedafname weigert. Dan zal men - al dan niet in afwachting van een kort geding - het voorlopige postexpositiebeleid moeten baseren op een risico-inschatting. Bilthoven, november 2008 Rijksinsituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM), Bilthoven Drs. W.L.M. (Helma) Ruijs, arts Infectieziektebestrijding Drs. Aura Timen, arts Infectieziektebestrijding