‘Frozen shoulder’

In de klinische les over de fronzen shoulder (NTvG nr.17 29 april2022) van H.Gacaferi,e.a. wordt bij de behandeling geen aandacht besteed aan invasieve pijnbehandeling. Alleen medicamenteuze pijnbehandeling wordt kort besproken.

Dit is jammer omdat invasieve pijnbehandeling van de n. suprascapularis en zo nodig de n. axillaris bij  de langer bestaande pijnklachten bij het frozen-shoulder syndroom heel goede resultaten geeft. De goede pijn stilling wat zowel actieve als passieve beweging beter mogelijk.

Niet als eerste stap maar wanneer orale pijnstilling onvoldoende is en of progressie onvoldoende is zeker te overwegen. Misschien nog meer dan intra-articulaire injecties

Met meer dan gemiddelde belangstelling las ik het artikel van Gacaferi e.a. over de diagnostiek en therapie van de frozen shoulder. De auteurs geven aan dat het bij injecties met glucocorticoïden niet uitmaakt of de injectie intra-articulair of subacromiaal wordt toegediend. De auteurs verwijzen naar twee publicaties.[1, 2]  In de eerste, van Cho e.a. staat slechts dat cytokines zowel in het gewricht als in de bursa mogelijk verantwoordelijk zijn voor de pijn bij een frozen shoulder. Zij beschrijven het als een mogelijkheid en zelfs als het klopt, bewijst deze bevinding niet dat injecties subacromiaal net zo goed werken als injecties intra-articulair. Het is wel zeker dat Cho dat ook niet heeft bedoeld, want dezelfde auteur publiceerde twee jaar daarvoor een RCT waarin hij met zijn collega’s aantoonde dat een intra-articulaire injectie een sterkere afname van pijn en functieverlies geeft bij een frozen shoulder dan een subacromiale injectie.[3]

De andere referentie die Gacaferi e.a. geven om hun stelling te onderbouwen is een review van Shang e.a.[2] In die review komt naar voren dat de meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale injecties klein is. Dat neemt niet weg dat de meta-analyse laat zien dat de pijnafname op korte termijn significant beter is bij de intra-articulair toegediende injecties dan bij de subacromiale injecties.

In deze review wordt helaas geen onderscheid gemaakt tussen blind gegeven injecties en injecties die gegeven zijn met behulp van echoscopie of röntgen. Dat lijkt wel van belang omdat het maar de vraag is of een injectie die bedoeld is als intra-articulair ook daadwerkelijk aankomt in het gewricht. Een review laat zien dat bij injecties zonder de hulp van echo of röntgen de kans groot is dat het middel het gewricht niet bereikt. In één studie was het percentage accuraat gegeven injecties zelfs maar 26,8%.[4] Van de injecties die wel in het gewricht belanden blijkt vaak dat er een aanzienlijk deel naast het gewricht belandt of uit het gewricht lekt. In één studie was dat zelfs het geval bij 51% van de injecties.[4] Bij een verkeerde techniek en/of lekkage komt het middel dus (deels) subacromiaal of intramusculair terecht. In twee van de negen studies in de meta-analyse van Shang e.a. werden de injecties blind gegeven en het zou logisch geweest als die buiten de analyse waren gehouden.

In een andere systematische review werden zeven studies geselecteerd van injecties die met behulp van echoscopie werden toegediend.[5] De auteurs stelden in een meta-analyse vast dat de pijnafname met intra-articulaire injecties groter was dan met subacromiale injecties. Dat was zowel het geval na één maand als na twee en drie maanden.

            De in deze review geconstateerde meerwaarde van intra-articulaire injecties boven subacromiale is weliswaar klein, maar het gaat naar mijn idee te ver om daarom te stellen dat bij een frozen shoulder net zo goed subacromiaal kan worden geïnjecteerd.