artikel
Er komt een grootschalig onderzoek naar de vroege opsporing van hart- en vaatziekten, nierschade en diabetes type 2 met behulp van zelftesten. NWO, de Hartstichting, de Nierstichting, het Diabetes Fonds en een aantal bedrijven tellen daarvoor maar liefst 9 miljoen euro neer. In dit onderzoek krijgen 160.000 mensen tussen de 50 en 75 jaar een testkit thuisgestuurd met daarin een urinetest, hartritmetest en een vragenlijst. Degenen die positief testen, krijgen een vervolgonderzoek in een regionaal diagnostisch centrum en, indien nodig, leefstijladviezen en medicatie.
Ik ben sceptisch over zelftesten. Na jarenlang onderzoek aan voorspellende DNA-testen ken ik de beloften waarmee ze worden aangeprezen: dat door het vroegtijdig ontdekken en behandelen van een aandoening ernstige complicaties kunnen worden voorkomen en dat dit de kwaliteit van leven verhoogt en de gezondheidskosten verlaagt. De bedoelingen zijn altijd goed, maar zelftesten komen zelden als nuttig uit de bus. Het knelpunt zit ’m in de ogenschijnlijk goede, maar voor screening ontoereikende kwaliteit van de test.
Een screeningstest is een eenvoudige en goedkope test die op grote schaal mensen met een verhoogd risico selecteert voor vervolgonderzoek. Zo’n test maakt fouten. Er worden patiënten gemist en anderen worden ‘onterecht’ geselecteerd. Als de incidentie laag is, is vooral het aantal fout-positieven al gauw te hoog. En bij bevolkingsonderzoek is die incidentie laag. Het onderzoek hoeft immers alleen nieuwe patiënten op te sporen, de mensen die tussen twee screeningsrondes ziek geworden zijn.
‘Zelftesten komen zelden als nuttig uit de bus’
Zelftesten zijn doorgaans nog onnauwkeuriger. Burgers zijn niet uitvoerig getraind in het correct afnemen van de testen, ze lezen de instructie wellicht verkeerd of stuntelen in de uitvoering. Dat maakt de uitslagen minder betrouwbaar en heeft negatieve gevolgen voor de kosteneffectiviteit van het bevolkingsonderzoek. Een nog lagere specificiteit betekent dat nog meer mensen onnodig worden doorverwezen voor vervolgonderzoek. Weegt daar de te verwachten gezondheidswinst tegenop? Wat is die te verwachten gezondheidswinst?
De kosteneffectiviteit van een bevolkingsonderzoek kun je doorrekenen. Je kunt uitzoeken onder welke voorwaarden een bevolkingsonderzoek kosteneffectief gaat zijn. Voorwaarden als de sensitiviteit en specificiteit van de testen, de incidentie van de op te sporen aandoeningen, deelnamepercentages, gezondheidswinst. Je moet als onderzoekers aantonen dat je aannames realistisch en te verwachten zijn.
Als je 9 miljoen euro aan belastinggeld en donaties gaat uitgeven aan een grootschalig onderzoek, moet je verantwoorden dat een screeningsprogramma met zelftesten kan werken. Ik ben benieuwd naar die verantwoording. En sceptisch tot die tijd.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Reactie op column
Wij danken Cecile Janssens hartelijk voor het bespreken van ons binnenkort te starten Check@Home onderzoek (1). Terecht wordt gewezen op nadelen van zelftesten waarbij fouten gemaakt kunnen worden door de gebruiker. In Check@Home gebruiken we dan ook geen zelftesten maar thuistesten, waarbij de uitslag elektronisch wordt uitgelezen door een app, dan wel door een centraal laboratorium. Dat verhoogt de betrouwbaarheid van deze testen.
Vanzelfsprekend is uitgebreid vooronderzoek gedaan naar deze testen voordat wij subsidie aanvroegen. De thuistesten op atriumfibrilleren bleken daarbij gemakkelijk in het gebruik en betrouwbaar met een sensitiviteit en specificiteit van meer dan 97% (2,3). Deze hebben dan ook een CE keurmerk en zijn FDA / EMA goedgekeurd (4,5,6). In eigen vooronderzoek is ook het thuis verzamelen van een kleine hoeveelheid urine, die per post naar een centraal laboratorium wordt gestuurd voor bepaling van de albumine-creatinine ratio middels routine laboratorium methoden, gemakkelijk en betrouwbaar gebleken. De participatiegraad in een random sample van de Nederlandse bevolking in de leeftijd 45 tot en met 80 jaar bleek 59%. De sensitiviteit en specificiteit waren beiden >96%. Gezien deze bevindingen lijkt scepsis over de betrouwbaarheid van de te onderzoeken thuistesten niet nodig.
Een ander voorbeeld wat betreft thuistesten is de feces occult bloedtest. Deze doet het prima als onderdeel van de darmkanker screening. In dat opzicht is het opmerkelijk dat er voor maligniteiten meerdere screenings programma’s zijn, maar dat deze er niet zijn voor hart-, vaat-, en nierziekten en diabetes. Dat terwijl de sterfte aan deze aandoeningen hoog is, en veel mensen met deze aandoeningen nog niet bekend zijn, en dus ook niet behandeld.
Voortbouwend op deze overwegingen vonden wij en onze subsidiegevers het nu opportuun om na te gaan of we de positieve bevindingen uit vooronderzoek kunnen bevestigen in grootschalig proefbevolkingsonderzoek. Daarbij zullen wij vanzelfsprekend uitgebreid aandacht besteden aan het bepalen van participatiegraad, sensitiviteit, specificiteit en kosteneffectiviteit. Ook zullen we nagaan of we alle bevolkingsgroepen voldoende bereiken en de zorg niet overbelast wordt. We doen ons best en houden u graag op de hoogte.
1. https://www.ntvg.nl/artikelen/goede-bedoelingen#
2. https://www.fibricheck.com/nl/klinische-studies
3. https://www.happitech.com/medical
4. https://www.happitech.com/happitech-receives-ce-certification
5. https://eit.europa.eu/news-events/success-stories/fibricheck
6. https://www.fibricheck.com/nl/belgische-medische-app-fibricheck-goedgekeurd-door-amerikaanse-fda
reactie auteur
De sensitiviteit en specificiteit van de app voor atriumfibrilleren zijn hoog (1), maar voor het opsporen van een zeldzame aandoeningen, mogelijk niet hoog genoeg. De lage incidentie van atriumfibrilleren geeft in een jong populatiecohort veel fout-positieven (1). Een test met een sensitiviteit en specificiteit van 100% en 98% zal bij een incidentie van 0,1% in dit cohort 160 nieuwe patiënten identificeren, maar het zal ook een positieve uitslag geven aan zo’n 3200 deelnemers zonder atriumfibrilleren. Het percentage fout-positieven is dan 95%. Bij een incidentie van 0,5% is het fout-positief percentage 80% en bij een incidentie van 1% is het 66%. Zakt de specificiteit naar 95%, dan is zelfs bij een incidentie van 1% het percentage fout-positieven 83%.
De vraag is of de deelnemers, en later de bevolking, zo’n hoog percentage fout-positieven gaan accepteren: wegen de nadelen van screening op tegen de te verwachten gezondheidswinst? Bij de opsporing van kanker is een fout-positief screeningsresultaat uiteindelijk een opluchting, maar hoe overtuigend is die winst in een programma dat een verhoogd risico opspoort en uiteindelijk leefstijladviezen of wellicht medicatie gaat voorstellen? Strikt genomen is dat een vraag, goed onderzoek ontbreekt (2), maar een recente expert workshop van de National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) stelt voor om de voordelen van systematische screening te onderzoeken in oudere populaties, boven de 65 of zelfs boven de 75 jaar, of om te focussen op groepen met klinische risicofactoren (3). Het risico op atriumfibrilleren en het risico op de gevolgen daarvan zijn in andere groepen te laag om voldoende gezondheidswinst te verwachten.