Hoe staat het met de nieuwe technieken die een aantal jaren geleden in het NTvG werden beschreven? Behoren zij inmiddels tot de gangbare medische praktijk of is het enthousiasme getemperd?
Samenvatting
Radiofrequente ablatie (RFA) is een techniek waarbij men met behulp van een naald selectief weefsel kan verhitten en doen afsterven. Deze minimaal invasieve techniek wordt ingezet bij euthyreote patiënten met een solide – dat wil zeggen: > 25% van het volume is solide –, symptomatische, benigne schildkliernodus, zodat chirurgische resectie achterwege gelaten kan worden. Inmiddels is er ruimschoots wetenschappelijk bewijs dat RFA kan zorgen voor volumereductie van de schildkliernodus en daardoor bijdraagt aan significante vermindering van de klachten. RFA is naast chirurgie opgenomen in internationale richtlijnen als alternatieve behandeloptie voor patiënten met een symptomatische benigne schildkliernodus.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Nuancering
Het enthousiasme van van Dijk et al. over radiofrequente ablatie (RFA) van benigne schildkliernodi verdient enige nuance. In technische zin lijkt deze behandeling toepasbaar, hoewel niet zonder risico's, met 1-2% ernstige complicaties, wat toch aanzienlijk is voor de behandeling van een benigne aandoening.
Als belangrijkste onderbouwing voor hun enthousiasme verwijzen de auteurs naar een richtlijn van de European Thyroid Association (ETA), over de toepassing van RFA bij benigne schildkliernodi. Onvermeld blijft echter dat in deze richtlijn de mate van wetenschappelijke onderbouwing voor de toepassing van deze techniek als "Zwak" wordt geclassificeerd (1 na laagste categorie op een schaal van 1-4). Dit gegeven geeft toch een andere weging van de mogelijke waarde van deze techniek.
Meest prangende vraag blijft daarnaast welke patienten voor deze behandeling in aanmerking zouden komen? De auteurs sluiten hun betoog af met de opmerking dat het belangrijk is om "kritisch te blijven kijken naar de indicaties en de juiste patienten te selecteren voor de juiste interventie". Hoewel kritisch kijken uiteraard altijd goed is, ontbreken hier onderbouwde selectie-criteria. Aangezien bij meer dan 50% van de bevolking echografisch nodi in de schildklier gezien worden, zijn dergelijke criteria onmisbaar voordat verdere invoering van deze techniek plaatsvindt.
Concluderend behoort RFA van benigne schildkliernodi, op basis van bovenstaande argumenten, naar mijn mening vooralsnog niet tot de "gangbare medische praktijk", om in de termen van deze rubriek te blijven.
reactie auteurs
We willen Maarten van Aken bedanken voor zijn reactie op het artikel ‘Radiofrequente ablatie van benigne schildkliernodus’.
We zijn het absoluut eens met de opmerking dat we moeten kijken naar onderbouwde selectiecriteria voordat we een techniek invoeren in de medische praktijk. In het eerste artikel van deze NTVG serie beschreven wij die selectiecriteria. RFA heeft ons inziens een plaats in de behandeling van benigne schildkliernodi als het een operatie voorkomt. Dit betekent dat RFA alleen aangeboden zou moeten worden als alternatief aan patiënten met een solitaire benigne (cytologisch bewezen) en geschikte (solide component van >25%, zonder nabijheid van hitte gevoelige structuren en kleiner dan 5 cm) schildkliernodus met dermate ernstige lokale klachten dat een operatieve behandeling gerechtvaardigd is. Wij pleiten tegen het gebruik van RFA voor patiënten met alléén cosmetische bezwaren, zeer milde symptomen “die nog geen operatie willen”, puur cysteuze schildkliernodi en schildkliernodi groter dan 5 cm of multinodulair struma. Of RFA van meerwaarde is bij een toxische nodus als alternatief voor RAI dient alleen binnen het huidige studieverband aangeboden te worden.
We willen benadrukken dat RFA dus een alternatief kan zijn voor geselecteerde patiënten die anders een hemithyreoidectomie ondergaan om van de mechanische klachten af te komen. Wij zijn ook van mening van dit een multidisciplinaire beslissing is waar de chirurg een centrale rol speelt om beide interventies tegen elkaar af te wegen en uit te leggen aan de patiënt. Het percentage ernstige complicaties (1-2%) zoals nervus recurrens uitval of infecties/bloedingen is vergelijkbaar bij beide interventies. Echter, na een hemithyreoidectomie heeft zo’n 20% van de patiënten schildklierhormoonsuppletie nodig, wat de kwaliteit van leven negatief beïnvloedt.
Wij steunen dus de gedachte dat we strikt moeten blijven selecteren welke patiënten een symptomatische benigne schildkliernodus hebben met behandelindicatie. Daarna kan men bij een geschikte nodus RFA als alternatief voor chirurgie aanbieden. Op deze manier verdient RFA wel een plek in de standaard zorg.
Sam P.J. van Dijk, PhD student, Erasmus Medisch Centrum
Tessa M. van Ginhoven, oncologisch chirurg, Erasmus Medisch Centrum
Adriaan Moelker, interventieradioloog, Erasmus Medisch Centrum
Robin P. Peeters, internist-endocrinoloog, Erasmus Medisch Centrum