Wij danken collega Wiersma et al. voor de gelegenheid om onze opmerkingen inzake hun expliciete keuze ten gunste van metoprolol en ten nadele van atenolol als β-blokker bij de behandeling van hypertensie nader te verduidelijken. Deze keus is hoofdzakelijk gebaseerd op een meta-analyse gerapporteerd in The Lancet waarin de samengevoegde data van 5 studies lieten zien dat atenolol minder goed ‘presteerde’ op de uitkomstmaten totale sterfte, cardiovasculaire sterfte en beroerte dan andere antihypertensiva.1
Het eerste punt van ons commentaar betrof de methodologische aspecten van deze meta-analyse. Ongeacht of het gekozen statistisch model de uiteindelijke resultaten beïnvloedt, is de verantwoording van de gebruikte statistische methoden, juist in een meta-analyse, van belang. De uitkomsten van een meta-analyse zijn sterk onderhevig aan de keuze van de geïncludeerde (en misschien wel meer van de geëxcludeerde) studies door de onderzoeker, alsmede van het gekozen statistisch model. In dat opzicht hadden de auteurs van de meta-analyse de keuze van hun model, dat uitgaat van een vóórondersteld behandelingseffect, best vooraf mogen verantwoorden. De overlap tussen de betrouwbaarheidsintervallen mag deze keuze niet beïnvloeden. Indien echter een grote overlap bestaat, zal het verschil tussen een random- en fixed-effectsmodel klein zijn.
Om dit argument concreet te maken berekenden wij op basis van de gegevens van het artikel uit The Lancet de uitkomsten volgens zowel het fixed- als random-effectsmodel (uitgevoerd in Cochrane Review Manager 4.2). Wij zien dat bijvoorbeeld voor CVA als uitkomstmaat er geen verschil is tussen beide modellen. Voor cardiovasculaire sterfte is de keuze van het model echter wel van belang: voor het fixed-effectsmodel is het relatieve risico 1,16 (95%-BI: 1,00-1,34) ten gunste van andere antihypertensiva in vergelijking met atenolol; voor het random-effectsmodel is dit verschil niet meer statistisch significant met een relatief risico van 1,14 (95%-BI: 0,87-1,50; tabel).
Het tweede punt van de reactie van Wiersma et al. gaat over de inhoudelijke aspecten. In de geanalyseerde studies waren vooral ouderen geïncludeerd (gemiddelde leeftijd: 70 jaar) met een hoog risicoprofiel. Dit is een vrij specifieke groep waarvan, zoals wij eerder stelden, de bevindingen niet zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar een jongere populatie. Wiersma et al. willen ons de moeite van de overzetting naar een andere β-blokker op latere leeftijd besparen door alle jonge hypertensiepatiënten te beschermen tegen atenolol, terwijl bewijs hiervoor ontbreekt: er is immers geen enkele rechtstreeks vergelijkende studie tussen atenolol en metoprolol bij hypertensie.
Wij zijn het tenslotte wel met Wiersma et al. eens dat voor de plaatsbepaling van β-blokkers bij ouderen in het algemeen – voor de behandeling van hypertensie zonder hartfalen of myocardischemie – nieuw overleg gewenst is, mede gezien de uitkomsten van de recent gepubliceerde ASCOT-BPLA-studie.2
B-J.H. van den Born
L. Brewster
R.P. Koopmans
G. van Montfrans
Literatuur
Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;364:1684-9.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906.
Atenolol en metoprolol beide geschikt als β-blokker voor de behandeling van hypertensie
Amsterdam, september 2005,
Wij danken collega Wiersma et al. voor de gelegenheid om onze opmerkingen inzake hun expliciete keuze ten gunste van metoprolol en ten nadele van atenolol als β-blokker bij de behandeling van hypertensie nader te verduidelijken. Deze keus is hoofdzakelijk gebaseerd op een meta-analyse gerapporteerd in The Lancet waarin de samengevoegde data van 5 studies lieten zien dat atenolol minder goed ‘presteerde’ op de uitkomstmaten totale sterfte, cardiovasculaire sterfte en beroerte dan andere antihypertensiva.1
Het eerste punt van ons commentaar betrof de methodologische aspecten van deze meta-analyse. Ongeacht of het gekozen statistisch model de uiteindelijke resultaten beïnvloedt, is de verantwoording van de gebruikte statistische methoden, juist in een meta-analyse, van belang. De uitkomsten van een meta-analyse zijn sterk onderhevig aan de keuze van de geïncludeerde (en misschien wel meer van de geëxcludeerde) studies door de onderzoeker, alsmede van het gekozen statistisch model. In dat opzicht hadden de auteurs van de meta-analyse de keuze van hun model, dat uitgaat van een vóórondersteld behandelingseffect, best vooraf mogen verantwoorden. De overlap tussen de betrouwbaarheidsintervallen mag deze keuze niet beïnvloeden. Indien echter een grote overlap bestaat, zal het verschil tussen een random- en fixed-effectsmodel klein zijn.
Om dit argument concreet te maken berekenden wij op basis van de gegevens van het artikel uit The Lancet de uitkomsten volgens zowel het fixed- als random-effectsmodel (uitgevoerd in Cochrane Review Manager 4.2). Wij zien dat bijvoorbeeld voor CVA als uitkomstmaat er geen verschil is tussen beide modellen. Voor cardiovasculaire sterfte is de keuze van het model echter wel van belang: voor het fixed-effectsmodel is het relatieve risico 1,16 (95%-BI: 1,00-1,34) ten gunste van andere antihypertensiva in vergelijking met atenolol; voor het random-effectsmodel is dit verschil niet meer statistisch significant met een relatief risico van 1,14 (95%-BI: 0,87-1,50; tabel).
Het tweede punt van de reactie van Wiersma et al. gaat over de inhoudelijke aspecten. In de geanalyseerde studies waren vooral ouderen geïncludeerd (gemiddelde leeftijd: 70 jaar) met een hoog risicoprofiel. Dit is een vrij specifieke groep waarvan, zoals wij eerder stelden, de bevindingen niet zonder meer geëxtrapoleerd kunnen worden naar een jongere populatie. Wiersma et al. willen ons de moeite van de overzetting naar een andere β-blokker op latere leeftijd besparen door alle jonge hypertensiepatiënten te beschermen tegen atenolol, terwijl bewijs hiervoor ontbreekt: er is immers geen enkele rechtstreeks vergelijkende studie tussen atenolol en metoprolol bij hypertensie.
Wij zijn het tenslotte wel met Wiersma et al. eens dat voor de plaatsbepaling van β-blokkers bij ouderen in het algemeen – voor de behandeling van hypertensie zonder hartfalen of myocardischemie – nieuw overleg gewenst is, mede gezien de uitkomsten van de recent gepubliceerde ASCOT-BPLA-studie.2
Carlberg B, Samuelsson O, Lindholm LH. Atenolol in hypertension: is it a wise choice? Lancet. 2004;364:1684-9.
Dahlof B, Sever PS, Poulter NR, Wedel H, Beevers DG, Caulfield M, et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:895-906.