Van den Born et al. () bekritiseren de mededeling van het Nederlands Huisartsen Genootschap waarin een voorkeur wordt uitgesproken voor de lipofiele selectieve β-blokker metoprolol. Zij geven daarbij twee argumenten.
Ten eerste merken Van den Born et al. op dat er in de meta-analyse waar onze mededeling ten dele op berust ten onrechte een ‘fixed-effects’-model is gebruikt, terwijl een ‘random-effects’-model de voorkeur zou hebben. De discussie over de voorkeur voor één van beide is echter complex, waarbij statistici het maar ten dele met elkaar eens zijn (www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod13-4.htm). De keus tussen de modellen is echter, anders dan onze critici stellen, niet primair afhankelijk van de vraag of de richting van het behandelingseffect in de meta-analyse geïncludeerde studies dezelfde is. Bepalend is veeleer de mate van overlap tussen de betrouwbaarheidsintervallen. Die is blijkens de meta-analyse voor zowel de studies die atenolol met placebo vergelijken als de studies die atenolol met een ander middel vergelijken aanzienlijk. Van den Born et al. suggereren daarbij dat verschillen die in de meta-analyse worden gevonden met het random-effectsmodel mogelijk niet significant zouden zijn, zonder dat evenwel met berekeningen te staven. In zoverre is er met deze methodologische kritiek niets aangetoond.
Ten tweede wijzen Van den Born et al. op verschillen tussen de populaties in de afzonderlijke onderzoeken, waarbij vooral de huns inziens hoge gemiddelde leeftijd van de patiënten in de LIFE-studie en de MRC-Old-studie van respectievelijk 66,9 en 70,3 jaar wordt aangevoerd om de slechtere prestaties van atenolol bij vergelijking met andere middelen te verklaren. Het is ons niet duidelijk wat daarmee ten nadele van onze mededeling wordt beweerd, daar het leeuwendeel van de mensen die antihypertensiva krijgen 60 jaar of ouder is. Overigens lopen de resultaten van de LIFE-studie niet daadwerkelijk uit de pas met die van andere studies, de schatting van de omvang van het effect is hetzelfde; de toevoeging van deze studie maakt alleen het betrouwbaarheidsinterval nauwer. Ook gaat het in deze studie slechts bij een beperkt deel van de patiënten om monotherapie.
Dat wij geen ruimte hebben gelaten voor gebruik van atenolol bij de wat jongere patiënten berust op de overweging dat mensen geleidelijk ouder worden en wij de huisartsen de moeite van een latere overzetting willen besparen. Bovendien zijn van metoprolol wel goede resultaten bekend bij mensen met hartfalen of een doorgemaakt myocardinfarct. Tenslotte komt een eenduidige keus voor metoprolol de eenvoud van handelen in de praktijk ten goede.
Over één aspect zijn wij het met onze critici eens: het is niet ondenkbaar dat straks ook de resultaten van metoprolol bij oudere patiënten met ongecompliceerde hypertensie tegen zullen vallen. Ons advies berust evenwel op de beste evidence die momenteel beschikbaar is. De papieren van atenolol zijn slecht; die van metoprolol zouden dat in theorie nog kunnen worden.
Atenolol en metoprolol beide geschikt als β-blokker voor de behandeling van hypertensie
Utrecht, september 2005,
Van den Born et al. () bekritiseren de mededeling van het Nederlands Huisartsen Genootschap waarin een voorkeur wordt uitgesproken voor de lipofiele selectieve β-blokker metoprolol. Zij geven daarbij twee argumenten.
Ten eerste merken Van den Born et al. op dat er in de meta-analyse waar onze mededeling ten dele op berust ten onrechte een ‘fixed-effects’-model is gebruikt, terwijl een ‘random-effects’-model de voorkeur zou hebben. De discussie over de voorkeur voor één van beide is echter complex, waarbij statistici het maar ten dele met elkaar eens zijn (www.cochrane-net.org/openlearning/HTML/mod13-4.htm). De keus tussen de modellen is echter, anders dan onze critici stellen, niet primair afhankelijk van de vraag of de richting van het behandelingseffect in de meta-analyse geïncludeerde studies dezelfde is. Bepalend is veeleer de mate van overlap tussen de betrouwbaarheidsintervallen. Die is blijkens de meta-analyse voor zowel de studies die atenolol met placebo vergelijken als de studies die atenolol met een ander middel vergelijken aanzienlijk. Van den Born et al. suggereren daarbij dat verschillen die in de meta-analyse worden gevonden met het random-effectsmodel mogelijk niet significant zouden zijn, zonder dat evenwel met berekeningen te staven. In zoverre is er met deze methodologische kritiek niets aangetoond.
Ten tweede wijzen Van den Born et al. op verschillen tussen de populaties in de afzonderlijke onderzoeken, waarbij vooral de huns inziens hoge gemiddelde leeftijd van de patiënten in de LIFE-studie en de MRC-Old-studie van respectievelijk 66,9 en 70,3 jaar wordt aangevoerd om de slechtere prestaties van atenolol bij vergelijking met andere middelen te verklaren. Het is ons niet duidelijk wat daarmee ten nadele van onze mededeling wordt beweerd, daar het leeuwendeel van de mensen die antihypertensiva krijgen 60 jaar of ouder is. Overigens lopen de resultaten van de LIFE-studie niet daadwerkelijk uit de pas met die van andere studies, de schatting van de omvang van het effect is hetzelfde; de toevoeging van deze studie maakt alleen het betrouwbaarheidsinterval nauwer. Ook gaat het in deze studie slechts bij een beperkt deel van de patiënten om monotherapie.
Dat wij geen ruimte hebben gelaten voor gebruik van atenolol bij de wat jongere patiënten berust op de overweging dat mensen geleidelijk ouder worden en wij de huisartsen de moeite van een latere overzetting willen besparen. Bovendien zijn van metoprolol wel goede resultaten bekend bij mensen met hartfalen of een doorgemaakt myocardinfarct. Tenslotte komt een eenduidige keus voor metoprolol de eenvoud van handelen in de praktijk ten goede.
Over één aspect zijn wij het met onze critici eens: het is niet ondenkbaar dat straks ook de resultaten van metoprolol bij oudere patiënten met ongecompliceerde hypertensie tegen zullen vallen. Ons advies berust evenwel op de beste evidence die momenteel beschikbaar is. De papieren van atenolol zijn slecht; die van metoprolol zouden dat in theorie nog kunnen worden.