Onterechte aanbeveling voor extra vitamine D bij zwangeren en zogenden

Utrecht, september 2001,

Wij danken de collegae Visser en Pijls voor hun reactie op onze Brief aan de redactie, die overigens niet alleen namens het NHG, maar ook namens de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie geschreven is. In hun reactie motiveren zij de aanbevelingen van de Gezondheidsraad omtrent de inname van vitamine D door zwangeren en lacterenden door te wijzen op het belang van het bereiken van een zo groot mogelijke piekbotmassa op jong volwassen leeftijd. Daarmee raken ze de kern van ons verschil van mening. Er is geen enkele aanwijzing dat relatief kortdurend gebruik van extra vitamine D tijdens zwangerschap of lactatie de botmassa of het fractuurrisico van moeder of pasgeborene decennia tot een leven later beïnvloedt. Bovendien is dit vanuit fysiologisch gezichtspunt buitengewoon onwaarschijnlijk, daar het organisme, zelfs als wij aannemen dat er op korte termijn een effect op de botmassa is, na staken van de behandeling een nieuwe ‘steady state’ opzoekt. Alle osteoporoseliteratuur wijst uit dat kortdurende therapieën op termijn niets uithalen.

Een fraai voorbeeld hiervan betreft de beschrijving van het uitdovende effect van postmenopauzaal oestrogeengebruik op de botmassa en het fractuurrisico in de jaren na beëindiging van die behandeling.1 Ongeveer 10 jaar geleden adviseerde de Gezondheidsraad oestrogeensubstitutietherapie gedurende 5 tot 10 jaar voor een substantieel deel van de postmenopauzale vrouwen. Bij de onderbouwing daarvan nam hetzelfde (piek)botmassaverhaal - inclusief de weinig fysiologische veronderstelling ‘eens gewonnen, blijft gewonnen’ - een prominente positie in.2 Gelukkig is dit advies over grootschalig gebruik van oestrogenen ter preventie van osteoporose en osteoporotische fracturen inmiddels weer verlaten.3

Wij achten het van belang hier ook te wijzen op de passages over de calciumbehoefte van zwangeren en lacterenden in het hoofdstuk over calcium in het Gezondheidsraadrapport zelf. Bij de desbetreffende vrouwen is, zo schrijft de raad, de intestinale calciumabsorptie verhoogd, waardoor in de calciumbehoefte van de foetus kan worden voorzien. Duidelijke aanwijzingen dat zwangerschap of (langdurige) lactatie de botdichtheid negatief beïnvloeden, ontbreken.

In haar conclusie acht de Gezondheidsraadcommissie ‘het waarschijnlijk dat een eventueel verlies aan botmassa tijdens lactatie later gecompenseerd wordt.’ Dergelijke opmerkingen maken de informatie over een eventuele positieve bijdrage van extra vitamine D aan de kwaliteit van het skelet van zwangeren en zogenden zo tegenstrijdig dat ze niet kan overtuigen.

De strekking van Vissers en Pijls' beroep op het principe van adequate inname ontgaat ons, daar wij niet de hoogte van de aanbevolen adequate inname voor zwangeren en zogenden ter discussie stellen, maar de vraag of er voldoende grond bestaat voor het bijgeven van vitamine D. Volledigheidshalve zij opgemerkt dat de bewering dat het kind voor zijn vitamine-D-inname tijdens de lactatieperiode volledig afhankelijk is van de moeder, onjuist is. Vitamine-D-suppletie aan zuigelingen is, zoals overigens ook in onze brief vermeld, al geruime tijd gebruikelijk. De wenselijkheid daarvan wordt door ons niet betwist. Al met al zien wij in deze reactie van de Gezondheidsraad geen reden ons standpunt omtrent nodeloze medicalisering van zwangere en lacterende vrouwen door vitamine-D-suppletie te herzien.