Graag geef ik commentaar op de reactie van professor Schröder. De primaire doelgroep van de ERSPC-trial wordt gevormd door deelnemers met lokale beperkte (T1- en T2-)tumoren. Alleen deze tumoren komen in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling. Hoewel bij screening ook lokaal uitgebreide (T3- en T4-)tumoren gevonden worden, zijn deze niet het onderwerp van de discussie.
In het onderzoeksboek van de ERSPC-trial kan men lezen dat radicale prostatectomie de behandeling van eerste keuze is. Dat ook vaak radiotherapie gegeven wordt, doet niet af aan de essentie van mijn betoog, want de iatrogene schade van radiotherapie (impotentie, urethrastrictuur) is vergelijkbaar met die van operatie, ook qua frequentie. De 20% die conservatief behandeld wordt, betreft veelal patiënten met lokaal uitgebreide tumoren of met medische contra-indicaties.
Het komt voor mij als een verrassing dat de laparoscopische lymfeklierdissectie wordt toegepast in de trial. Hieraan wordt in het onderzoeksboek geen letter gewijd, hetgeen men wel zou mogen verwachten. Hetzelfde geldt voor minimale bevindingen. Uit de woorden van Schröder valt op te maken dat zelfs bij een goed gedifferentieerde tumor van 1 mm groot nog besloten kan worden tot agressief ingrijpen.
Het is bekend dat graad 3-tumoren bij de stadia T1 en T2 een kleine minderheid vormen. Het percentage graad 3-tumoren bij Chodak et al. bedroeg niet 4, zoals Schröder stelt, maar 7,5; bovendien is 69 jaar jonger dan de gemiddelde leeftijd waarop prostaatkanker momenteel in Nederland wordt gediagnostiseerd.
Als de prevalentie bij screening ruim 12 keer zo hoog is als de jaarlijkse incidentie, dan leid ik hier een lange ‘lead-time’ uit af. Op grond hiervan stelde ik dat bij screening gevonden tumoren niet altijd manifest hoeven te worden. Het waarschijnlijkst is dit bij de groep tussen 65 en 75 jaar.
Ik zie niet in hoe de trial screening ‘via de achterdeur’ de komende jaren kan tegenhouden, als de resultaten pas over 10 jaar bekend zijn. Teneinde overbehandeling in de toekomst te voorkomen zou het volgens Schröder aanvaardbaar zijn deze binnen de ERSPC-trial te accepteren. Aangenomen dat bij 2-3 van de 4 patiënten het risico van overbehandeling bestaat,1 is er gezien de iatrogene gevolgen van deze overbehandeling sprake van een aanzienlijk ‘nocere’. Voor de vierde patiënt is radicale prostatectomie (of radiotherapie) niet altijd curatief. Ook kan ik niet bedenken hoe accepteren van overbehandeling in de trial ooit zou kunnen bijdragen aan het terugdringen ervan ná de trial. Waar de trial nu juist geen licht op laat schijnen, is de vraag hoe klinisch de subgroep patiënten gedefinieerd kan worden voor wie de voordelen van behandeling in verhouding staan tot de nadelen. Onderzoek op moleculair en genetisch gebied, verfijning van de PSA-diagnostiek en verbetering van imaging-technieken bieden in dit opzicht wel perspectieven.
Schröder sluit af met de mededeling dat de trial zeer zorgvuldig bewaakt wordt. Maar wie waakt over de deelnemers? In het voorlichtingsmateriaal wordt gesproken over een kans van 50% om binnen 10 jaar aan niet-gemetastaseerde prostaatkanker te overlijden bij afwachten. Voor zover het T1- en T2-tumoren betreft, is dit een uiterst pessimistische voorstelling van zaken. Het in de regel indolente karakter van deze tumoren wordt onvoldoende benadrukt. Hierdoor wordt m.i. de druk om zich te laten opereren of te bestralen onevenredig groot.
In Nederland is er een Wet op het bevolkingsonderzoek. De ERSPC-trial valt hier ook onder. Hoewel de trial wel al loopt, is deze nog steeds niet wettelijk getoetst. Een snelle toetsing lijkt mij dringend gewenst.
H.J. Scholten
Literatuur
Schröder FH, Damhuis RAM. Vasectomie en prostaatkanker; toelichting en praktische adviezen. [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="483-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: 483-4.[/LITREF]
A fair trial? Het Europese gerandomiseerde prostaatkankeronderzoek
Haarlem, juli 1995,
Graag geef ik commentaar op de reactie van professor Schröder. De primaire doelgroep van de ERSPC-trial wordt gevormd door deelnemers met lokale beperkte (T1- en T2-)tumoren. Alleen deze tumoren komen in aanmerking voor een in opzet curatieve behandeling. Hoewel bij screening ook lokaal uitgebreide (T3- en T4-)tumoren gevonden worden, zijn deze niet het onderwerp van de discussie.
In het onderzoeksboek van de ERSPC-trial kan men lezen dat radicale prostatectomie de behandeling van eerste keuze is. Dat ook vaak radiotherapie gegeven wordt, doet niet af aan de essentie van mijn betoog, want de iatrogene schade van radiotherapie (impotentie, urethrastrictuur) is vergelijkbaar met die van operatie, ook qua frequentie. De 20% die conservatief behandeld wordt, betreft veelal patiënten met lokaal uitgebreide tumoren of met medische contra-indicaties.
Het komt voor mij als een verrassing dat de laparoscopische lymfeklierdissectie wordt toegepast in de trial. Hieraan wordt in het onderzoeksboek geen letter gewijd, hetgeen men wel zou mogen verwachten. Hetzelfde geldt voor minimale bevindingen. Uit de woorden van Schröder valt op te maken dat zelfs bij een goed gedifferentieerde tumor van 1 mm groot nog besloten kan worden tot agressief ingrijpen.
Het is bekend dat graad 3-tumoren bij de stadia T1 en T2 een kleine minderheid vormen. Het percentage graad 3-tumoren bij Chodak et al. bedroeg niet 4, zoals Schröder stelt, maar 7,5; bovendien is 69 jaar jonger dan de gemiddelde leeftijd waarop prostaatkanker momenteel in Nederland wordt gediagnostiseerd.
Als de prevalentie bij screening ruim 12 keer zo hoog is als de jaarlijkse incidentie, dan leid ik hier een lange ‘lead-time’ uit af. Op grond hiervan stelde ik dat bij screening gevonden tumoren niet altijd manifest hoeven te worden. Het waarschijnlijkst is dit bij de groep tussen 65 en 75 jaar.
Ik zie niet in hoe de trial screening ‘via de achterdeur’ de komende jaren kan tegenhouden, als de resultaten pas over 10 jaar bekend zijn. Teneinde overbehandeling in de toekomst te voorkomen zou het volgens Schröder aanvaardbaar zijn deze binnen de ERSPC-trial te accepteren. Aangenomen dat bij 2-3 van de 4 patiënten het risico van overbehandeling bestaat,1 is er gezien de iatrogene gevolgen van deze overbehandeling sprake van een aanzienlijk ‘nocere’. Voor de vierde patiënt is radicale prostatectomie (of radiotherapie) niet altijd curatief. Ook kan ik niet bedenken hoe accepteren van overbehandeling in de trial ooit zou kunnen bijdragen aan het terugdringen ervan ná de trial. Waar de trial nu juist geen licht op laat schijnen, is de vraag hoe klinisch de subgroep patiënten gedefinieerd kan worden voor wie de voordelen van behandeling in verhouding staan tot de nadelen. Onderzoek op moleculair en genetisch gebied, verfijning van de PSA-diagnostiek en verbetering van imaging-technieken bieden in dit opzicht wel perspectieven.
Schröder sluit af met de mededeling dat de trial zeer zorgvuldig bewaakt wordt. Maar wie waakt over de deelnemers? In het voorlichtingsmateriaal wordt gesproken over een kans van 50% om binnen 10 jaar aan niet-gemetastaseerde prostaatkanker te overlijden bij afwachten. Voor zover het T1- en T2-tumoren betreft, is dit een uiterst pessimistische voorstelling van zaken. Het in de regel indolente karakter van deze tumoren wordt onvoldoende benadrukt. Hierdoor wordt m.i. de druk om zich te laten opereren of te bestralen onevenredig groot.
In Nederland is er een Wet op het bevolkingsonderzoek. De ERSPC-trial valt hier ook onder. Hoewel de trial wel al loopt, is deze nog steeds niet wettelijk getoetst. Een snelle toetsing lijkt mij dringend gewenst.
Schröder FH, Damhuis RAM. Vasectomie en prostaatkanker; toelichting en praktische adviezen. [LITREF JAARGANG="1993" PAGINA="483-4"]Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137: 483-4.[/LITREF]