Tekortkoming in de standaard 'Maagklachten' van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Utrecht, januari 1994,

Wij danken collega Nicolai voor zijn reactie op de standaard ‘Maagklachten’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), die daardoor ook in de kolommen van dit tijdschrift ter sprake komt 1 Wij onderschrijven zijn opmerking dat bij ‘proefbehandeling’ en diagnostiek bij een patiënt met maagklachten rekening moet worden gehouden met de leeftijd. In de NHG-standaard wordt in dat verband vermeld dat ‘de kans op het vinden van ernstige afwijkingen bij maagklachten toeneemt met het stijgen van de leeftijd’ (paragraaf ‘overwegingen’, waar het gaat over aanvullende diagnostiek en alarmsymptomen). Helaas lijkt het erop dat Nicolai zich uitsluitend gebaseerd heeft op de samenvatting, waarin inderdaad geen leeftijdsgrens vermeld staat. De voornaamste reden dat wij in die samenvatting geen leeftijdsgrens hebben vermeld, is dat er in de literatuur meerdere leeftijdsgrenzen worden gehanteerd. Nicolai vermeldt ook bij zijn ‘min of meer internationaal gedragen’ advies om een leeftijdsgrens van 45 jaar te hanteren geen literatuurverwijzing. Het enige voor de huisartspraktijk relevante artikel waarin een grens (overigens met enige slagen om de arm) wordt genoemd, staat niet bij de referenties.2 Recente Nederlandse huisartsgeneeskundige onderzoeken bevestigen het toenemen van het risico van het aantreffen van maligniteit met het oplopen van de leeftijd, maar onderschrijven niet dat in de huisartspraktijk veilig een ‘harde’ grens van 45 jaar zou kunnen worden gehanteerd.34 Over alarmerende symptomen bestaat in de standaard geen misverstand. Evenmin bestaat misverstand over de noodzaak de resultaten van farmacotherapeutische interventie te evalueren en aan die evaluatie ook consequenties te verbinden : ‘indien op enig moment bij evaluatie van de therapie blijkt dat de ingestelde medicatie geen of onvoldoende effect sorteert, wordt de diagnose inclusief de differentiële diagnosen, heroverwogen’. Voor zover maligniteit in de bovenbuik met medicatie kan worden gemaskeerd (een onbewezen stelling), kan dat bij behandeling conform deze standaard maximaal 2-3 maanden duren.

Het selecteren van de patiënten die in aanmerking komen voor nadere diagnostiek of voor behandeling in de tweede lijn is bij uitstek een taak van de huisarts. Richtlijnen voor dat selectieproces kunnen steeds meer worden geformuleerd aan de hand van resultaten van onderzoek dat vanuit de eerste lijn is opgezet. Richtlijnen waarbij gebruik moet worden gemaakt van gegevens uit de tweede lijn kunnen slechts gebaseerd zijn op zo'n 10% van de patiënten met maagklachten, namelijk degenen bij wie uiteindelijk gastroscopie wordt aangevraagd of die worden verwezen.5 Deze NHG-standaard heeft vooral betrekking op de 90% patiënten met maagklachen die niet in de tweede lijn komt, terwijl voor de resterende 10% een zo verantwoord mogelijk beleid is gekozen. Het zou onjuist zijn richtlijnen bij maagklachten in de eerste lijn te baseren op ervaringen met die 10% in de tweede lijn. Het toevoegen van specialisten aan NHG-werkgroepen die een standaard ontwikkelen, lijkt een interessante propositie, maar lost misverstanden tussen huisartsen en specialisten helaas niet op. Juist aan deze standaardwerkgroep was een relatief belangrijke bijdrage geleverd vanuit wetenschappelijke en klinische gastro-enterologie. In een verklaring bestempelde de Commissie Nederlandse Maag-Darmartsen de kwaliteit van de standaard als uitstekend.