Ik ben blij dat Numans en Thomas mijn opmerking dat bij proefbehandeling en diagnostiek bij een patiënt met maagklachten rekening moet worden gehouden met de leeftijd, onderschrijven. Vanzelfsprekend heb ik de tekst van de standaard in zijn geheel onder ogen gehad en niet uitsluitend de samenvatting, die echter in de praktijk voor menig huisarts wel eens eerder als ruggesteuntje zou kunnen dienen dan de paragraaf ‘overwegingen’, die vermeldt dat de kans op het vinden van ernstige afwijkingen bij maagklachten toeneemt met het stijgen van de leeftijd.
Ten onrechte wordt de indruk gewekt dat de door mij genoemde leeftijdsgrens, die natuurlijk niet al te strikt genomen dient te worden, mijn persoonlijke voorkeur weerspiegelt. Dit is zeker niet het geval, een en ander is gebaseerd op vooral Engelstalige literatuur, zoals aangegeven in de literatuurverwijzingen. Er is dus wel degelijk, vooral Engelstalige, literatuur over een te hanteren leeftijdsgrens en ik wil nog wel een publikatie noemen.1
Verder bestrijd ik dat het een onbewezen stelling is dat een maligniteit in de maag met medicatie kan worden gemaskeerd. Ook hiervoor zijn in de literatuur tal van voorbeelden te vinden, vaak casuïstische mededelingen, aangevuld door eigen ervaringen.2
Vanzelfsprekend onderken ik dat het werk van de huisarts onder meer bestaat uit het selecteren van patiënten die in aanmerking komen voor nadere diagnostiek of behandeling in tweede lijn, een zeer belangrijke en niet te onderschatten taak. Dat daarvoor richtlijnen worden ontwikkeld, is alleen maar toe te juichen. Ik waag echter te betwijfelen of de gegevens uit de tweede lijn slechts gebaseerd zijn op zo'n 10% van de patiënten met bovenbuikklachten, zeker niet nu zoveel gastroscopisch onderzoek direct op aanvraag van de huisarts wordt verricht.
Als Numans en Thomas stellen dat de NHG-standaard betrekking heeft op 90% van de patiënten met maagklachten die niet in de tweede lijn komt, dan geven zij daarmee aan dat de richtlijnen in de standaard vooral bedoeld zijn als bestendiging van de bestaande verwijspatronen, waardoor juist niet gebeurt wat veel endoscopisten wenselijk vinden, namelijk het stellen van de diagnose ‘maagcarcinoom’ (of ‘slokdarmcarcinoom’) in een veel eerder stadium, als curatieve behandeling nog mogelijk is. Daarmee laat de standaard een mogelijkheid liggen om bij te dragen aan het eerder opsporen van maligniteiten bij een groep met een relatief vergroot risico, namelijk patiënten boven de 45 jaar. De vaak gemaakte tegenwerping dat dan heel veel patiënten ‘voor niets’ gastroscopisch onderzoek ondergaan, gaat dan voorbij aan het feit dat het om mensen met klachten gaat, bij wie in een aanzienlijk percentage ook een andere, bijvoorbeeld een peptische, aandoening kan worden vastgesteld. Met een juiste diagnose kan vaak ook deze aandoening adequater worden behandeld, waardoor onnodige, dure medicatie achterwege kan blijven. Bovendien zal het aantal patiënten onder de 45 jaar die voor gastroscopie worden verwezen, iets kunnen dalen. Een kosten-batenanalyse voor de Nederlandse situatie zou zeer interessant zijn.
De zinsnede dat het toevoegen van specialisten aan NHG-werkgroepen de misverstanden tussen huisartsen en specialisten niet zal oplossen, begrijp ik niet helemaal. Samenwerking in een werkgroep lijkt mij juist bij uitstek een gelegenheid om eventueel onbegrip en verwarring te overwinnen en wederzijdse vooroordelen te bestrijden.
De verklaring van de Commissie Nederlandse Maagdarmartsen, die de kwaliteit van de NHG-standaard ‘maagklachten’ als uitstekend betitelde, is belangwekkend, maar één en ander is niet zeer uitputtend in de algemene ledenvergadering besproken.
J.J. Nicolai
Literatuur
Barrison IG, Anderson MG, McIntyre PG. Gastroenterology in practice. Londen: Gower Medical Publishing, 1992: Ch. 3.5-3.9.
Tekortkoming in de standaard 'Maagklachten' van het Nederlands Huisartsen Genootschap
's-Gravenhage, januari 1994,
Ik ben blij dat Numans en Thomas mijn opmerking dat bij proefbehandeling en diagnostiek bij een patiënt met maagklachten rekening moet worden gehouden met de leeftijd, onderschrijven. Vanzelfsprekend heb ik de tekst van de standaard in zijn geheel onder ogen gehad en niet uitsluitend de samenvatting, die echter in de praktijk voor menig huisarts wel eens eerder als ruggesteuntje zou kunnen dienen dan de paragraaf ‘overwegingen’, die vermeldt dat de kans op het vinden van ernstige afwijkingen bij maagklachten toeneemt met het stijgen van de leeftijd.
Ten onrechte wordt de indruk gewekt dat de door mij genoemde leeftijdsgrens, die natuurlijk niet al te strikt genomen dient te worden, mijn persoonlijke voorkeur weerspiegelt. Dit is zeker niet het geval, een en ander is gebaseerd op vooral Engelstalige literatuur, zoals aangegeven in de literatuurverwijzingen. Er is dus wel degelijk, vooral Engelstalige, literatuur over een te hanteren leeftijdsgrens en ik wil nog wel een publikatie noemen.1
Verder bestrijd ik dat het een onbewezen stelling is dat een maligniteit in de maag met medicatie kan worden gemaskeerd. Ook hiervoor zijn in de literatuur tal van voorbeelden te vinden, vaak casuïstische mededelingen, aangevuld door eigen ervaringen.2
Vanzelfsprekend onderken ik dat het werk van de huisarts onder meer bestaat uit het selecteren van patiënten die in aanmerking komen voor nadere diagnostiek of behandeling in tweede lijn, een zeer belangrijke en niet te onderschatten taak. Dat daarvoor richtlijnen worden ontwikkeld, is alleen maar toe te juichen. Ik waag echter te betwijfelen of de gegevens uit de tweede lijn slechts gebaseerd zijn op zo'n 10% van de patiënten met bovenbuikklachten, zeker niet nu zoveel gastroscopisch onderzoek direct op aanvraag van de huisarts wordt verricht.
Als Numans en Thomas stellen dat de NHG-standaard betrekking heeft op 90% van de patiënten met maagklachten die niet in de tweede lijn komt, dan geven zij daarmee aan dat de richtlijnen in de standaard vooral bedoeld zijn als bestendiging van de bestaande verwijspatronen, waardoor juist niet gebeurt wat veel endoscopisten wenselijk vinden, namelijk het stellen van de diagnose ‘maagcarcinoom’ (of ‘slokdarmcarcinoom’) in een veel eerder stadium, als curatieve behandeling nog mogelijk is. Daarmee laat de standaard een mogelijkheid liggen om bij te dragen aan het eerder opsporen van maligniteiten bij een groep met een relatief vergroot risico, namelijk patiënten boven de 45 jaar. De vaak gemaakte tegenwerping dat dan heel veel patiënten ‘voor niets’ gastroscopisch onderzoek ondergaan, gaat dan voorbij aan het feit dat het om mensen met klachten gaat, bij wie in een aanzienlijk percentage ook een andere, bijvoorbeeld een peptische, aandoening kan worden vastgesteld. Met een juiste diagnose kan vaak ook deze aandoening adequater worden behandeld, waardoor onnodige, dure medicatie achterwege kan blijven. Bovendien zal het aantal patiënten onder de 45 jaar die voor gastroscopie worden verwezen, iets kunnen dalen. Een kosten-batenanalyse voor de Nederlandse situatie zou zeer interessant zijn.
De zinsnede dat het toevoegen van specialisten aan NHG-werkgroepen de misverstanden tussen huisartsen en specialisten niet zal oplossen, begrijp ik niet helemaal. Samenwerking in een werkgroep lijkt mij juist bij uitstek een gelegenheid om eventueel onbegrip en verwarring te overwinnen en wederzijdse vooroordelen te bestrijden.
De verklaring van de Commissie Nederlandse Maagdarmartsen, die de kwaliteit van de NHG-standaard ‘maagklachten’ als uitstekend betitelde, is belangwekkend, maar één en ander is niet zeer uitputtend in de algemene ledenvergadering besproken.
Barrison IG, Anderson MG, McIntyre PG. Gastroenterology in practice. Londen: Gower Medical Publishing, 1992: Ch. 3.5-3.9.
Benner PM, Dees ANEN, Ouwendijk RJT. Dyspepsie ... of toch meer? [LITREF JAARGANG="1992" PAGINA="1889-91"]Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136: 1889-91.[/LITREF]