Foliumzuur voor alle vrouwen die een kind wensen: een onjuist advies

Leiden, februari 1994,

Onlangs werd in dit tijdschrift een Brief aan de redactie van collega Wiersma van het Nederlands Huisartsen Genootschap gepubliceerd over het foliumzuuradvies van de Geneeskundige Hoofdinspectie Vanuit de klinisch-genetische praktijk dienen enkele opmerkingen geplaatst te worden bij zijn kritiek op het streven neurale buisdefecten (NBD's) te voorkomen via foliumzuurinname.

Wiersma claimt dat de conclusie van de onderzoeken onder vrouwen zonder NBD in de familieanamnese berust op een denkfout. De crux is dat 95% van de gevallen van NBD ‘eerste gevallen zijn in een gezin.1 Er zijn helaas (nog) geen indicatoren om dit eerste optreden van NBD te voorspellen. De geboorte van een kind met NBD verandert slechts achteraf de status van het echtpaar: de vergrote kans was al aanwezig, maar pas na de geboorte is men hiervan op de hoogte. Omdat 95% van de paren met een vergroot risico zich hier niet van bewust is en zij in de bevolking niet kunnen worden herkend, is preventie op populatieniveau geïndiceerd.

Maar ook zonder voorgaand kind met NBD kan er informatie zijn die wijst op een vergroot risico, bijvoorbeeld als een eerste- of tweedegraads verwante NBD heeft of had of andere risicofactoren (diabetes mellitus, anti-epileptica-gebruik) een rol spelen.2 Wekelijks zien wij patiëntes voor prenataal onderzoek in verband met deze risicofactoren. Helaas blijkt meestal het advies foliumzuur te gebruiken niet bij hen bekend te zijn; een gemiste kans wat betreft voorlichting, preventie en vermijding van invasieve ingrepen.

Wiersma meent dat voor Nederland het preventieve effect van foliumzuur nog zo onzeker is dat een trial alhier gewenst is. Gezien de evidente uitkomst van de verschillende onderzoeken,34 zou gehoor geven aan dit voorstel mijns inziens onethisch zijn en een stap terug betekenen; inmiddels is de incidentie van NBD's in Nederland hoger dan in Engeland en Wales.5 Dat vrouwen met een voorgaand kind met NBD wordt geadviseerd 5 mg dd te gebruiken en de algemene bevolking 0,5 mg dd is verklaarbaar uit de opzet van de verschillende onderzoeken. Onderzoek naar de minimaal effectieve dosis is nodig,2 maar dit mag geen reden zijn om met het aanbieden van de bewezen preventieve lage doses te wachten.

Er wordt gesteld dat ook andere variabelen, zoals prenatale diagnostiek, het aantal kinderen met NBD zullen doen dalen. Het is in deze discussie echter verwarrend een daling dankzij prenatale diagnostiek te gebruiken als argument tegen preventie door middel van foliumzuur. Een zwangerschapsafbreking in het 2e trimester op medische gronden (zoals bij NBD) is immers een traumatische gebeurtenis.6 Prenatale diagnostiek is altijd ‘second best’ als er andere, veiliger methoden voorhanden zijn die een abortus kunnen voorkómen. De preventie van anencefalie door middel van foliumzuur wordt ‘slechts een druppel op een gloeiende plaat’ met betrekking tot de perinatale sterfte genoemd. Dit doet onrecht aan de 120 gezinnen die hiermee per jaar geconfronteerd worden. Hun ervaring moet worden meegewogen in de discussie.67

De preventie van NBD's door foliumzuurgebruik wordt niet alleen bepaald door de gekozen methode van suppletie. Het welslagen is vooral afhankelijk van de voorlichting onder de algemene bevolking. Hier is de huisarts vanouds een belangrijke vraagbaak en zijn positie is uniek doordat hij met het paar over deze materie kan spreken nog vóór een eventuele zwangerschap. Het antwoord op de vraag of ooit ook in Nederland circa 50% van de NBD's kan worden voorkomen, heeft Wiersma dus deels in eigen hand.