Ik ben blij dat collega Ten Hoor de overwegingen die een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van het Vervolgadvies van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad voor een breed publiek heeft toegelicht. Ook zijn verklaring dat de commissie de voorkeur geeft aan het waarborgen van een adequate foliumzuurvoorziening via de voeding en de inname van tabletten uitsluitend ziet als overgangsmaatregel, stemt mij tevreden. Hoewel ik, om redenen die reeds zijn uiteengezet, niet geheel overtuigd ben van de grootte van het effect van de voedingsmaatregel – Ten Hoors vermelding van de grote Nederlandse prevalentie verandert daar weinig aan, daar ik het had over de grotere Hongaarse en Engelse prevalentie –, kan de maatregel wat mij betreft het voordeel van de twijfel krijgen. Naar ik hoop zal de Geneeskundige Hoofdinspectie of zullen de beleidsmakers bij het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur binnenkort eens in,de pen klimmen om het land in te lichten over hun activiteiten met betrekking tot het op de markt brengen van met foliumzuur verrijkte voedingsmiddelen. Wat betreft het te voeren beleid zijn wij het dus in grote lijnen met elkaar eens. Collega Ten Hoor wijst er terecht op dat de tablettenmaatregel goeddeels voor rekening komt van de Geneeskundige Hoofdinspectie.
Maar de wijze waarop de maatregelen in het Vervolgadvies worden onderbouwd, blijft mijns inziens discutabel. Mijn stelling dat het Hongaarse onderzoek in een onbelaste populatie niet zo heel erg veel nieuws opleverde en dat het nieuwe ervan vooral de lagere dosering was, berust inderdaad op de veronderstelling dat het mechanisme bij eerste kinderen en volgende kinderen met NBD hetzelfde is. Of onzekerheid oyer het mechanisme via het welk NBD's tot stand komen de opstellers van het Vervolgadvies veiligheidshalve heeft doen kiezen voor twee verschillende doseringen kan ik niet beoordelen; in de tekst speelt het argument geen rol van betekenis. Als echter ingezien wordt dat het doen van onderzoek in belaste en onbelaste populaties die gemiddeld een ander risico hebben wat betreft het krijgen van een kind met een NBD niet kan gelden als bewijs voor de hypothese dat er bij herhalingsrisico wel eens een ander mechanisme in het spel zou kunnen zijn – en in het Vervolgadvies is dat inzicht afwezig –, verkeert voorzichtigheid in angstvalligheid. Hoewel wij natuurlijk kunnen speculeren over een NBD-triggermechanisme dat eenmaal in werking gezet de kans op herhaling aanzienlijk doet toenemen – men denke aan de gang van zaken bij rhesusantagonisme –, ontbreekt daarvoor vooralsnog iedere aanwijzing. In een dergelijke situatie geldt geheel pragmatisch dat de simpelste theorie die in overeenstemming is met alle feiten voor waar moet worden gehouden. De negatieve connotaties van het woord ‘veronderstelling’ waar collega Ten Hoor in dit verband gebruik van maakt, berusten derhalve op niet meer dan omkering van de bewijslast.
Een betere reden om twee verschillende doseringen te onderscheiden is mijns inziens onzekerheid over de dosis-effect-relatie die geldt voor de inname van foliumzuur en de preventie van NBD's. Hoewel erkend moet worden dat de definitieve vaststelling van deze relatie nader onderzoek vereist, meende de werkgroep die belast was met de opstelling van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ uit voorhanden gegevens – waaronder de Hongaarse trial en de MRC-trial – te mogen concluderen dat de effectiviteit van 0,5 mg vergelijkbaar is met die van 5 mg. Het risico dat er desondanks door het aanbevelen van de lage dosering NBD's optreden die met de hoge dosering te vermijden waren geweest, werd aanvaardbaar geacht, te meer daar vrouwen om wie het gaat sowieso in aanmerking komen voor prenatale diagnostiek. Dit risico is overigens in kwantitatief opzicht uiterst gering. Als 5% van de jaarlijkse 300 NBD-zwangerschappen ‘gevallen van herhaling’ zijn en de effectiviteitsreductie door de keus voor de lage dosering 20% bedraagt, leidt dit tot 3 extra zwangerschapsafbrekingen per jaar. Onethisch is het in de NHG-standaard genomen risico pas als men speelt met de gedachte aan twee verschillende mechanismen en dientengevolge de zeggingskracht van bijvoorbeeld de Hongaarse trial voor de ‘herhalers’ ontkent. Toegegeven: het ware beter geweest deze overwegingen op te nemen in de onderbouwing van de standaard.
Tot slot zij nog opgemerkt dat zelfs primaire preventie een gedegen afweging van kosten en baten vereist. Door de baten voor zich te laten spreken, verkrijgt het Vervolgadvies een nodeloos technocratisch karakter. Ook een tijdelijke tablettenmaatregel blijft slechte defensieve geneeskunde.
Foliumzuur voor alle vrouwen die een kind wensen: een onjuist advies
Utrecht, maart 1994,
Ik ben blij dat collega Ten Hoor de overwegingen die een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van het Vervolgadvies van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad voor een breed publiek heeft toegelicht. Ook zijn verklaring dat de commissie de voorkeur geeft aan het waarborgen van een adequate foliumzuurvoorziening via de voeding en de inname van tabletten uitsluitend ziet als overgangsmaatregel, stemt mij tevreden. Hoewel ik, om redenen die reeds zijn uiteengezet, niet geheel overtuigd ben van de grootte van het effect van de voedingsmaatregel – Ten Hoors vermelding van de grote Nederlandse prevalentie verandert daar weinig aan, daar ik het had over de grotere Hongaarse en Engelse prevalentie –, kan de maatregel wat mij betreft het voordeel van de twijfel krijgen. Naar ik hoop zal de Geneeskundige Hoofdinspectie of zullen de beleidsmakers bij het ministerie van Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur binnenkort eens in,de pen klimmen om het land in te lichten over hun activiteiten met betrekking tot het op de markt brengen van met foliumzuur verrijkte voedingsmiddelen. Wat betreft het te voeren beleid zijn wij het dus in grote lijnen met elkaar eens. Collega Ten Hoor wijst er terecht op dat de tablettenmaatregel goeddeels voor rekening komt van de Geneeskundige Hoofdinspectie.
Maar de wijze waarop de maatregelen in het Vervolgadvies worden onderbouwd, blijft mijns inziens discutabel. Mijn stelling dat het Hongaarse onderzoek in een onbelaste populatie niet zo heel erg veel nieuws opleverde en dat het nieuwe ervan vooral de lagere dosering was, berust inderdaad op de veronderstelling dat het mechanisme bij eerste kinderen en volgende kinderen met NBD hetzelfde is. Of onzekerheid oyer het mechanisme via het welk NBD's tot stand komen de opstellers van het Vervolgadvies veiligheidshalve heeft doen kiezen voor twee verschillende doseringen kan ik niet beoordelen; in de tekst speelt het argument geen rol van betekenis. Als echter ingezien wordt dat het doen van onderzoek in belaste en onbelaste populaties die gemiddeld een ander risico hebben wat betreft het krijgen van een kind met een NBD niet kan gelden als bewijs voor de hypothese dat er bij herhalingsrisico wel eens een ander mechanisme in het spel zou kunnen zijn – en in het Vervolgadvies is dat inzicht afwezig –, verkeert voorzichtigheid in angstvalligheid. Hoewel wij natuurlijk kunnen speculeren over een NBD-triggermechanisme dat eenmaal in werking gezet de kans op herhaling aanzienlijk doet toenemen – men denke aan de gang van zaken bij rhesusantagonisme –, ontbreekt daarvoor vooralsnog iedere aanwijzing. In een dergelijke situatie geldt geheel pragmatisch dat de simpelste theorie die in overeenstemming is met alle feiten voor waar moet worden gehouden. De negatieve connotaties van het woord ‘veronderstelling’ waar collega Ten Hoor in dit verband gebruik van maakt, berusten derhalve op niet meer dan omkering van de bewijslast.
Een betere reden om twee verschillende doseringen te onderscheiden is mijns inziens onzekerheid over de dosis-effect-relatie die geldt voor de inname van foliumzuur en de preventie van NBD's. Hoewel erkend moet worden dat de definitieve vaststelling van deze relatie nader onderzoek vereist, meende de werkgroep die belast was met de opstelling van de NHG-standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ uit voorhanden gegevens – waaronder de Hongaarse trial en de MRC-trial – te mogen concluderen dat de effectiviteit van 0,5 mg vergelijkbaar is met die van 5 mg. Het risico dat er desondanks door het aanbevelen van de lage dosering NBD's optreden die met de hoge dosering te vermijden waren geweest, werd aanvaardbaar geacht, te meer daar vrouwen om wie het gaat sowieso in aanmerking komen voor prenatale diagnostiek. Dit risico is overigens in kwantitatief opzicht uiterst gering. Als 5% van de jaarlijkse 300 NBD-zwangerschappen ‘gevallen van herhaling’ zijn en de effectiviteitsreductie door de keus voor de lage dosering 20% bedraagt, leidt dit tot 3 extra zwangerschapsafbrekingen per jaar. Onethisch is het in de NHG-standaard genomen risico pas als men speelt met de gedachte aan twee verschillende mechanismen en dientengevolge de zeggingskracht van bijvoorbeeld de Hongaarse trial voor de ‘herhalers’ ontkent. Toegegeven: het ware beter geweest deze overwegingen op te nemen in de onderbouwing van de standaard.
Tot slot zij nog opgemerkt dat zelfs primaire preventie een gedegen afweging van kosten en baten vereist. Door de baten voor zich te laten spreken, verkrijgt het Vervolgadvies een nodeloos technocratisch karakter. Ook een tijdelijke tablettenmaatregel blijft slechte defensieve geneeskunde.