Onlangs werd door collega Wiersma een aantal kritische kanttekeningen geplaatst bij het Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten (NBD) dat onlangs door een gezamenlijke commissie van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad aan de overheid is uitgebracht.1 Hoewel de commissie heeft getracht in haar advies zo genuanceerd mogelijk aan te geven op welke wijze ze de beschikbare onderzoeksresultaten heeft geïnterpreteerd en waar nodig keuzen heeft gemaakt, lijkt ze hierin niet voor elke lezer te zijn geslaagd, gezien de kanttekeningen van Wiersma. Naar aanleiding van zijn commentaar lijkt mij enige verduidelijking van een aantal bekritiseerde aspecten van het advies gewenst.
Allereerst moet onderscheid worden gemaakt tussen de aanbevelingen die de commissie door middel van het advies bij de overheid heeft neergelegd en de door de geneeskundige hoofdinspecteur opgestelde en aan de betrokken beroepsgroep verstrekte aanbevelingen. De verantwoordelijkheid voor de laatstgenoemde aanbevelingen ligt uiteraard bij de geneeskundig hoofdinspecteur. Net als Wiersma is de commissie van mening dat de gewenste verbetering van de foliumzuurvoorziening van vrouwen die zwanger willen of kunnen worden ter preventie van NBD's bij voorkeur moet worden gerealiseerd via de voeding. Dit kan gebeuren door het gebruik te stimuleren van voedingsmiddelen die van nature rijk zijn aan foliumzuur en door het op korte termijn mogelijk te maken met foliumzuur verrijkte voedingsmiddelen op de markt te brengen. Op dit punt lijkt de formulering van de aanbeveling in het advies misverstanden op te roepen. De aanbeveling om dagelijks een voedingssupplement met 0,4 mg foliumzuur te gebruiken moet slechts worden gezien als een overgangsmaatregel indien niet binnen een aanvaardbare (lees: korte) termijn met foliumzuur gerestaureerde en (of) verrijkte voedingsmiddelen in Nederland beschikbaar kunnen komen. Met nadruk wijs ik erop dat de commissie zonder voorbehoud de voorkeur geeft aan verbetering van foliumzuurvoorziening van de doelgroep via de voeding. Onderzoeken in onder andere Canada en de V.S. laten zien dat de gewenste verbetering kan worden bereikt door voedingsmiddelen te verrijken met foliumzuur zonder gevaar van overdosering voor de algemene bevolking.2
De commissie is evenals deskundigencommissies in andere landen tot de conclusie gekomen dat vrouwen die nog niet eerder een kind kregen met een NBD en zwanger kunnen of willen worden, moet worden aanbevolen per dag ten minste 0,4 mg foliumzuur te gebruiken teneinde het risico van het krijgen van een kind met een dergelijke aandoening aanzienlijk te verminderen.34 De commissie heeft zich bij deze conclusie slechts laten leiden door de resultaten van de onderzoeken die zijn uitgevoerd. Getuige de tekst van het advies waren de resultaten van het door Wiersma aangehaalde Hongaarse onderzoek niet de directe aanleiding tot het opstellen van het advies; evenmin hebben deze gegevens een doorslaggevende betekenis gehad voor de conclusie van de commissie. Deze onderzoeksgegevens waren echter wel in overeenstemming met de al beschikbare resultaten van ander onderzoek. Overigens meen ik uit de reactie van Wiersma niet te kunnen opmaken dat hij het oneens is met een aanbeveling bij een onbelaste anamnese een foliumzuurinneming van 0,4 mg per dag te realiseren.
Ten aanzien van het advies om vrouwen die eerder een kind kregen met een NBD (herhalingsrisico) dagelijks 5 mg foliumzuur te verstrekken verschilt collega Wiersma van mening met de commissie. De resultaten van het Medical Research Council (MRC)-onderzoek bij vrouwen met een herhalingsrisico geven aan dat een supplement met 4 mg foliumzuur het risico van het krijgen van een kind met een NBD met circa 70% vermindert.5 Door de onderzoekers wordt verondersteld dat het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van een NBD hetzelfde is bij een eerste kind en een volgend kind met een NBD. Indien deze veronderstelling juist zou zijn, zou de hoeveelheid foliumzuur die nodig is om het risico van een volgend kind met een NBD voor vrouwen met een herhalingsrisico te verminderen gelijk kunnen worden gesteld met de dosis die wordt aanbevolen voor vrouwen die niet eerder een kind kregen met een NBD (0,4 mg). Met nadruk wijs ik er echter op dat het hier een veronderstelling betreft die vooralsnog niet kan worden onderbouwd met onderzoeksresultaten. Toch lijkt deze veronderstelling het uitgangspunt te vormen voor de aanbeveling in de standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om vrouwen met een herhalingsrisico een lage dosering foliumzuur (0,5 mg) voor te schrijven.6 Op basis van het MRC-onderzoek acht de commissie het echter ethisch onaanvaardbaar om vrouwen met een herhalingsrisico een lagere dosering aan te bevelen dan in dit onderzoek is toegepast. De betreffende aanbeveling in genoemde NHG-standaard – waarvan Wiersma medeauteur en redacteur is – is dan ook gezien de onderzoeksresultaten op ethische gronden discutabel.
Tevens bestaat een verschil van mening ten aanzien van het effect van de door de commissie voorgestelde maatregelen op de prevalentie van NBD in Nederland. De twijfel van Wiersma lijkt te zijn gebaseerd op het feit dat de onderzoeksresultaten slechts in beperkte mate te extrapoleren zouden zijn naar de Nederlandse situatie. Hierbij moet inderdaad de nodige voorzichtigheid worden betracht. Deze voorzichtigheid wordt dan ook door de commissie uitdrukkelijk uitgesproken en in het advies gehanteerd. Wiersma is van mening dat de schatting door de commissie van de haalbare reductie van het aantal gevallen van NBD te hoog is. In Nederland is echter sprake van een relatief grote prevalentie van NBD ten opzichte van andere landen op het Europese continent.7 Op grond van de in het advies beschreven onderzoeksresultaten is de commissie tot de conclusie gekomen dat een verbetering van de foliumzuurvoorziening ook in Nederland kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de prevalentie van NBD. Wel moet worden opgemerkt dat het niet mogelijk is op grond van de huidige kennis een dosisresponsrelatie aan te geven of een precieze schatting te maken van de omvang van de vermindering van het risico bij een bepaalde inneming van foliumzuur. Gezien de waargenomen reducties in de in het advies beschreven onderzoeken meent de commissie dat een vermindering van de prevalentie van NBD met ten minste 50% in Nederland mogelijk moet zijn indien alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd ten minste 0,4 mg foliumzuur per dag gebruiken.
Met Wiersma deel ik wel de mening dat met de thans door de overheid aanbevolen maatregel – zeker als deze niet vergezeld gaat van goed doordachte voorlichtingsactiviteiten – een geringere reductie van het aantal kinderen met NBD zal worden bereikt dan door de commissie haalbaar wordt geacht. Ook als ervoor wordt gekozen om de verbetering van de foliumzuurvoorziening te bewerkstelligen via de voeding zal intensieve voorlichting noodzakelijk zijn om de vrouwen in de doelgroep op adequate wijze te voorzien van de noodzakelijke informatie. Met Wiersma wijst het advies in dit verband op de speciale aandacht die nodig is voor vrouwen in de lagere sociaal-economische klassen.
Naar aanleiding van de twijfel van Wiersma of het gerechtvaardigd is maatregelen ter vermindering van de kans op het krijgen van een kind met een NBD aan te bevelen, wil ik nog het volgende opmerken. Het lijkt mij dat ook op het niveau van de eerste lijn primaire preventie is te verkiezen boven een curatieve behandeling van de anders optredende aandoening. Met het begrip ‘primaire preventie’ bedoel ik hier maatregelen die het ontstaan van een aandoening kunnen voorkomen. Een NBD is dermate ernstig dat de huidige – internationaal verbreide – inzichten in de mogelijkheden voor primaire preventie van het ontstaan van een NBD mijns inziens ook in Nederland moeten worden benut. Het is jammer dat uit Wiersma's commentaar niet duidelijk wordt welke maatregelen hij in dit verband voorstaat.
Ten slotte wil ik de geïnteresseerde lezer die behoefte heeft aan een afgewogen visie op het onderhavige onderwerp nog attenderen op een door collega Van Veen in Huisarts en Wetenschap geschreven commentaar.8
F. ten Hoor
Literatuur
Gezondheidsraad/Voedingsraad. Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993.
Kessler DA, Shalala DE. Food labeling: health claims and label statements; folate and neural tube defects. Proposed rules. Fed Reg 1993; 58 (197): 53254-88.
Anonymus. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992; 41: 1-7.
Expert Advisory Group. Folic acid and the prevention of neural tube defects. Heywood, Lancashire: Health Publication Unit, 1992.
MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131-7.
Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, et al. NHG-standaard zwangerschap en kraambed. Huisarts Wet 1993; 36: 182-91.
EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 52-8.
Veen WA van. Foliumzuur voor aanstaande moeders. Huisarts Wet 1994; 37: 90-3.
Foliumzuur voor alle vrouwen die een kind wensen: een onjuist advies
Den Haag, maart 1994,
Onlangs werd door collega Wiersma een aantal kritische kanttekeningen geplaatst bij het Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten (NBD) dat onlangs door een gezamenlijke commissie van de Gezondheidsraad en de Voedingsraad aan de overheid is uitgebracht.1 Hoewel de commissie heeft getracht in haar advies zo genuanceerd mogelijk aan te geven op welke wijze ze de beschikbare onderzoeksresultaten heeft geïnterpreteerd en waar nodig keuzen heeft gemaakt, lijkt ze hierin niet voor elke lezer te zijn geslaagd, gezien de kanttekeningen van Wiersma. Naar aanleiding van zijn commentaar lijkt mij enige verduidelijking van een aantal bekritiseerde aspecten van het advies gewenst.
Allereerst moet onderscheid worden gemaakt tussen de aanbevelingen die de commissie door middel van het advies bij de overheid heeft neergelegd en de door de geneeskundige hoofdinspecteur opgestelde en aan de betrokken beroepsgroep verstrekte aanbevelingen. De verantwoordelijkheid voor de laatstgenoemde aanbevelingen ligt uiteraard bij de geneeskundig hoofdinspecteur. Net als Wiersma is de commissie van mening dat de gewenste verbetering van de foliumzuurvoorziening van vrouwen die zwanger willen of kunnen worden ter preventie van NBD's bij voorkeur moet worden gerealiseerd via de voeding. Dit kan gebeuren door het gebruik te stimuleren van voedingsmiddelen die van nature rijk zijn aan foliumzuur en door het op korte termijn mogelijk te maken met foliumzuur verrijkte voedingsmiddelen op de markt te brengen. Op dit punt lijkt de formulering van de aanbeveling in het advies misverstanden op te roepen. De aanbeveling om dagelijks een voedingssupplement met 0,4 mg foliumzuur te gebruiken moet slechts worden gezien als een overgangsmaatregel indien niet binnen een aanvaardbare (lees: korte) termijn met foliumzuur gerestaureerde en (of) verrijkte voedingsmiddelen in Nederland beschikbaar kunnen komen. Met nadruk wijs ik erop dat de commissie zonder voorbehoud de voorkeur geeft aan verbetering van foliumzuurvoorziening van de doelgroep via de voeding. Onderzoeken in onder andere Canada en de V.S. laten zien dat de gewenste verbetering kan worden bereikt door voedingsmiddelen te verrijken met foliumzuur zonder gevaar van overdosering voor de algemene bevolking.2
De commissie is evenals deskundigencommissies in andere landen tot de conclusie gekomen dat vrouwen die nog niet eerder een kind kregen met een NBD en zwanger kunnen of willen worden, moet worden aanbevolen per dag ten minste 0,4 mg foliumzuur te gebruiken teneinde het risico van het krijgen van een kind met een dergelijke aandoening aanzienlijk te verminderen.34 De commissie heeft zich bij deze conclusie slechts laten leiden door de resultaten van de onderzoeken die zijn uitgevoerd. Getuige de tekst van het advies waren de resultaten van het door Wiersma aangehaalde Hongaarse onderzoek niet de directe aanleiding tot het opstellen van het advies; evenmin hebben deze gegevens een doorslaggevende betekenis gehad voor de conclusie van de commissie. Deze onderzoeksgegevens waren echter wel in overeenstemming met de al beschikbare resultaten van ander onderzoek. Overigens meen ik uit de reactie van Wiersma niet te kunnen opmaken dat hij het oneens is met een aanbeveling bij een onbelaste anamnese een foliumzuurinneming van 0,4 mg per dag te realiseren.
Ten aanzien van het advies om vrouwen die eerder een kind kregen met een NBD (herhalingsrisico) dagelijks 5 mg foliumzuur te verstrekken verschilt collega Wiersma van mening met de commissie. De resultaten van het Medical Research Council (MRC)-onderzoek bij vrouwen met een herhalingsrisico geven aan dat een supplement met 4 mg foliumzuur het risico van het krijgen van een kind met een NBD met circa 70% vermindert.5 Door de onderzoekers wordt verondersteld dat het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van een NBD hetzelfde is bij een eerste kind en een volgend kind met een NBD. Indien deze veronderstelling juist zou zijn, zou de hoeveelheid foliumzuur die nodig is om het risico van een volgend kind met een NBD voor vrouwen met een herhalingsrisico te verminderen gelijk kunnen worden gesteld met de dosis die wordt aanbevolen voor vrouwen die niet eerder een kind kregen met een NBD (0,4 mg). Met nadruk wijs ik er echter op dat het hier een veronderstelling betreft die vooralsnog niet kan worden onderbouwd met onderzoeksresultaten. Toch lijkt deze veronderstelling het uitgangspunt te vormen voor de aanbeveling in de standaard ‘Zwangerschap en kraambed’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) om vrouwen met een herhalingsrisico een lage dosering foliumzuur (0,5 mg) voor te schrijven.6 Op basis van het MRC-onderzoek acht de commissie het echter ethisch onaanvaardbaar om vrouwen met een herhalingsrisico een lagere dosering aan te bevelen dan in dit onderzoek is toegepast. De betreffende aanbeveling in genoemde NHG-standaard – waarvan Wiersma medeauteur en redacteur is – is dan ook gezien de onderzoeksresultaten op ethische gronden discutabel.
Tevens bestaat een verschil van mening ten aanzien van het effect van de door de commissie voorgestelde maatregelen op de prevalentie van NBD in Nederland. De twijfel van Wiersma lijkt te zijn gebaseerd op het feit dat de onderzoeksresultaten slechts in beperkte mate te extrapoleren zouden zijn naar de Nederlandse situatie. Hierbij moet inderdaad de nodige voorzichtigheid worden betracht. Deze voorzichtigheid wordt dan ook door de commissie uitdrukkelijk uitgesproken en in het advies gehanteerd. Wiersma is van mening dat de schatting door de commissie van de haalbare reductie van het aantal gevallen van NBD te hoog is. In Nederland is echter sprake van een relatief grote prevalentie van NBD ten opzichte van andere landen op het Europese continent.7 Op grond van de in het advies beschreven onderzoeksresultaten is de commissie tot de conclusie gekomen dat een verbetering van de foliumzuurvoorziening ook in Nederland kan leiden tot een aanzienlijke vermindering van de prevalentie van NBD. Wel moet worden opgemerkt dat het niet mogelijk is op grond van de huidige kennis een dosisresponsrelatie aan te geven of een precieze schatting te maken van de omvang van de vermindering van het risico bij een bepaalde inneming van foliumzuur. Gezien de waargenomen reducties in de in het advies beschreven onderzoeken meent de commissie dat een vermindering van de prevalentie van NBD met ten minste 50% in Nederland mogelijk moet zijn indien alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd ten minste 0,4 mg foliumzuur per dag gebruiken.
Met Wiersma deel ik wel de mening dat met de thans door de overheid aanbevolen maatregel – zeker als deze niet vergezeld gaat van goed doordachte voorlichtingsactiviteiten – een geringere reductie van het aantal kinderen met NBD zal worden bereikt dan door de commissie haalbaar wordt geacht. Ook als ervoor wordt gekozen om de verbetering van de foliumzuurvoorziening te bewerkstelligen via de voeding zal intensieve voorlichting noodzakelijk zijn om de vrouwen in de doelgroep op adequate wijze te voorzien van de noodzakelijke informatie. Met Wiersma wijst het advies in dit verband op de speciale aandacht die nodig is voor vrouwen in de lagere sociaal-economische klassen.
Naar aanleiding van de twijfel van Wiersma of het gerechtvaardigd is maatregelen ter vermindering van de kans op het krijgen van een kind met een NBD aan te bevelen, wil ik nog het volgende opmerken. Het lijkt mij dat ook op het niveau van de eerste lijn primaire preventie is te verkiezen boven een curatieve behandeling van de anders optredende aandoening. Met het begrip ‘primaire preventie’ bedoel ik hier maatregelen die het ontstaan van een aandoening kunnen voorkomen. Een NBD is dermate ernstig dat de huidige – internationaal verbreide – inzichten in de mogelijkheden voor primaire preventie van het ontstaan van een NBD mijns inziens ook in Nederland moeten worden benut. Het is jammer dat uit Wiersma's commentaar niet duidelijk wordt welke maatregelen hij in dit verband voorstaat.
Ten slotte wil ik de geïnteresseerde lezer die behoefte heeft aan een afgewogen visie op het onderhavige onderwerp nog attenderen op een door collega Van Veen in Huisarts en Wetenschap geschreven commentaar.8
Gezondheidsraad/Voedingsraad. Vervolgadvies inzake foliumzuurvoorziening in relatie tot neuraalbuisdefecten. Den Haag: Gezondheidsraad, 1993.
Kessler DA, Shalala DE. Food labeling: health claims and label statements; folate and neural tube defects. Proposed rules. Fed Reg 1993; 58 (197): 53254-88.
Anonymus. Recommendations for the use of folic acid to reduce the number of cases of spina bifida and other neural tube defects. MMWR 1992; 41: 1-7.
Expert Advisory Group. Folic acid and the prevention of neural tube defects. Heywood, Lancashire: Health Publication Unit, 1992.
MRC Vitamin Study Research Group. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council vitamin study. Lancet 1991; 338: 131-7.
Oldenziel JH, Flikweert S, Giesen PHJ, et al. NHG-standaard zwangerschap en kraambed. Huisarts Wet 1993; 36: 182-91.
EUROCAT Working Group. Prevalence of neural tube defects in 20 regions of Europe and the impact of prenatal diagnosis, 1980-1986. J Epidemiol Community Health 1991; 45: 52-8.
Veen WA van. Foliumzuur voor aanstaande moeders. Huisarts Wet 1994; 37: 90-3.