De discussie in dit tijdschrift over de nieuwe Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) ( , ) naar aanleiding van het artikel van Knepper (1993;2291-5) heb ik met interesse gevolgd. Ondergetekende is nu ruim een half jaar werkzaam geweest bij de zogenaamde herbeoordelingsoperatie. Vandaar deze reactie op persoonlijke titel.
Op grond van de vele dossiers en patiënten die ik gezien heb, durf ik te stellen dat er aan vele betrokkenen ‘zwarte pieten’ toegespeeld kunnen worden. Ook, maar zeker niet alleen, aan verzekeringsgeneeskundigen. Er zijn vele verzekeringsartsen die – inderdaad tegen de stroom in – zich grote moeite getroost hebben een gedegen medisch oordeel te geven over de belastbaarheid van hun patiënten en geregeld hebben geweigerd een onterechte medische legitimatie te geven. Zij durfden daarin te persisteren, ook al was dat maatschappelijk onwelgevallig. Ik heb daar, gezien de grote moed en volharding die ervoor nodig waren, groot respect voor. Ik betreur het dat deze zelfde collegae, die vroeger ‘te streng’ werden gevonden, nu ineens ‘niet streng genoeg’ worden geacht, alleen maar omdat dat zo uitkomt. En daar blijkt een van de grootste problemen van de verzekeringsgeneeskunde: de uitkomst en het gebruik van medische beoordelingen waren en zijn nog te veel afhankelijk van de wensen van de politiek en belangengroeperingen.
In Nederland en vele andere landen wordt terecht onderscheid gemaakt tussen werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. Er bestaat immers een serieus verschil tussen bijvoorbeeld een reumapatiënt die zijn baan kwijtraakt en een werkloze. Bij de eerste zal op zijn minst moeten worden aangegeven wat hij nog voor werk zou kunnen verrichten. Dus is er een taak voor de verzekeringsgeneeskundige. Deze taak was en is het zo goed mogelijk aangeven welke beperkingen en belastbaarheid iemand heeft als gevolg van ziekte of gebrek (anders waren daar ook geen artsen voor nodig). Van voornoemde collegae – en door eigen ervaring – heb ik geleerd dat beoordeling meestal uitstekend mogelijk is door middel van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek (in feite dus klassieke geneeskundige methoden), ook (misschien wel juist) bij pijn- en moeheidsklachten. En uiteraard moet er dan eerst worden vastgesteld of er wel sprake is van ziekte of gebrek, en welke gevolgen dat heeft. Deze ‘taxatie van menselijke schade’ kan een geweldige invloed hebben op iemands leven en dient dus zo zorgvuldig en onafhankelijk mogelijk uitgevoerd te worden. En dat is een vak – en een specialisme – op zich. De kwaliteit en medische onderbouwing dienen hierbij voorop te staan, niet de snelheid of het verkrijgen van een wenselijke uitkomst. De nieuwe wetgeving die, mijns insziens terecht, de nadruk legt op de objectiviteit dan wel de plausibiliteit van ziekte of gebrek, onderstreept dat in feite.
Verzekeringsgeneeskundigen moeten dus duidelijk maken dat zij een goed onderbouwd en onafhankelijk medisch oordeel willen geven. Daar zijn zij voor opgeleid en aangesteld. Medisch-ethische bezwaren tegen onverantwoorde of ongewenste effecten van de nieuwe regelgeving dienen dan ook zeker gerapporteerd te worden; zo nodig moet men weigeren die effecten te accepteren. Dit nalaten omdat men ‘alleen maar een beleid uitvoert’, is mijns inziens niet van deze tijd. Ook verzekeringsgeneeskundigen hebben immers de eed of belofte afgelegd. Zij dienen voor hun beoordeling dan ook van politiek, bedrijfsvereniging en collegae de gelegenheid te krijgen dan wel die te verwerven, ook al zal dat de nodige moeite kosten. Immers, één van de conclusies van de parlementaire enquête was juist dat er te veel aandacht was voor het tijdig afwerken van de administratieve processen zonder aandacht voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit. Laten wij dan niet toestaan dat nu hetzelfde gebeurt om zo snel mogelijk het aantal WAO-ers te verminderen. Dit betekent ook dat verzekeringsgeneeskundigen juist nu diagnostische modellen en objectiveerbare toetsingscriteria moeten ontwikkelen dan wel vervolmaken om deze oordeelsvorming zo goed mogelijk uit te voeren; ook al betekent dat wellicht dat men geregeld tegen de stroom in moet roeien. Alleen zo kan men verwijten achteraf vermijden.
Er ligt een moeilijke maar ook uiterst fascinerende uitdaging voor alle artsen. Die mogen wij niet laten liggen terwijl wij elkaar verwijten blijven maken. Ik wil die uitdaging graag met mijn verzekeringsgeneeskundige en curatieve collegae aannemen.
Strenger keuren: aan het sterfbed van de WAO?
Nijmegen, september 1994,
De discussie in dit tijdschrift over de nieuwe Wet op de Arbeidsongeschiktheidsverzekering (WAO) ( , ) naar aanleiding van het artikel van Knepper (1993;2291-5) heb ik met interesse gevolgd. Ondergetekende is nu ruim een half jaar werkzaam geweest bij de zogenaamde herbeoordelingsoperatie. Vandaar deze reactie op persoonlijke titel.
Op grond van de vele dossiers en patiënten die ik gezien heb, durf ik te stellen dat er aan vele betrokkenen ‘zwarte pieten’ toegespeeld kunnen worden. Ook, maar zeker niet alleen, aan verzekeringsgeneeskundigen. Er zijn vele verzekeringsartsen die – inderdaad tegen de stroom in – zich grote moeite getroost hebben een gedegen medisch oordeel te geven over de belastbaarheid van hun patiënten en geregeld hebben geweigerd een onterechte medische legitimatie te geven. Zij durfden daarin te persisteren, ook al was dat maatschappelijk onwelgevallig. Ik heb daar, gezien de grote moed en volharding die ervoor nodig waren, groot respect voor. Ik betreur het dat deze zelfde collegae, die vroeger ‘te streng’ werden gevonden, nu ineens ‘niet streng genoeg’ worden geacht, alleen maar omdat dat zo uitkomt. En daar blijkt een van de grootste problemen van de verzekeringsgeneeskunde: de uitkomst en het gebruik van medische beoordelingen waren en zijn nog te veel afhankelijk van de wensen van de politiek en belangengroeperingen.
In Nederland en vele andere landen wordt terecht onderscheid gemaakt tussen werkloosheid en arbeidsongeschiktheid. Er bestaat immers een serieus verschil tussen bijvoorbeeld een reumapatiënt die zijn baan kwijtraakt en een werkloze. Bij de eerste zal op zijn minst moeten worden aangegeven wat hij nog voor werk zou kunnen verrichten. Dus is er een taak voor de verzekeringsgeneeskundige. Deze taak was en is het zo goed mogelijk aangeven welke beperkingen en belastbaarheid iemand heeft als gevolg van ziekte of gebrek (anders waren daar ook geen artsen voor nodig). Van voornoemde collegae – en door eigen ervaring – heb ik geleerd dat beoordeling meestal uitstekend mogelijk is door middel van een goede anamnese en lichamelijk onderzoek (in feite dus klassieke geneeskundige methoden), ook (misschien wel juist) bij pijn- en moeheidsklachten. En uiteraard moet er dan eerst worden vastgesteld of er wel sprake is van ziekte of gebrek, en welke gevolgen dat heeft. Deze ‘taxatie van menselijke schade’ kan een geweldige invloed hebben op iemands leven en dient dus zo zorgvuldig en onafhankelijk mogelijk uitgevoerd te worden. En dat is een vak – en een specialisme – op zich. De kwaliteit en medische onderbouwing dienen hierbij voorop te staan, niet de snelheid of het verkrijgen van een wenselijke uitkomst. De nieuwe wetgeving die, mijns insziens terecht, de nadruk legt op de objectiviteit dan wel de plausibiliteit van ziekte of gebrek, onderstreept dat in feite.
Verzekeringsgeneeskundigen moeten dus duidelijk maken dat zij een goed onderbouwd en onafhankelijk medisch oordeel willen geven. Daar zijn zij voor opgeleid en aangesteld. Medisch-ethische bezwaren tegen onverantwoorde of ongewenste effecten van de nieuwe regelgeving dienen dan ook zeker gerapporteerd te worden; zo nodig moet men weigeren die effecten te accepteren. Dit nalaten omdat men ‘alleen maar een beleid uitvoert’, is mijns inziens niet van deze tijd. Ook verzekeringsgeneeskundigen hebben immers de eed of belofte afgelegd. Zij dienen voor hun beoordeling dan ook van politiek, bedrijfsvereniging en collegae de gelegenheid te krijgen dan wel die te verwerven, ook al zal dat de nodige moeite kosten. Immers, één van de conclusies van de parlementaire enquête was juist dat er te veel aandacht was voor het tijdig afwerken van de administratieve processen zonder aandacht voor de medisch-inhoudelijke kwaliteit. Laten wij dan niet toestaan dat nu hetzelfde gebeurt om zo snel mogelijk het aantal WAO-ers te verminderen. Dit betekent ook dat verzekeringsgeneeskundigen juist nu diagnostische modellen en objectiveerbare toetsingscriteria moeten ontwikkelen dan wel vervolmaken om deze oordeelsvorming zo goed mogelijk uit te voeren; ook al betekent dat wellicht dat men geregeld tegen de stroom in moet roeien. Alleen zo kan men verwijten achteraf vermijden.
Er ligt een moeilijke maar ook uiterst fascinerende uitdaging voor alle artsen. Die mogen wij niet laten liggen terwijl wij elkaar verwijten blijven maken. Ik wil die uitdaging graag met mijn verzekeringsgeneeskundige en curatieve collegae aannemen.