Six stelt dat het Concilium Clinicum Chemicum de Nederlandse ziekenhuislaboratoria vertegenwoordigt. Dit is niet juist. In het Concilium werken klinisch chemici en artsen klinische chemie samen, met het doel hun beide wetenschappelijke verenigingen van advies te dienen over alle zaken die de inhoud van het vakgebied der klinische chemie betreffen, ongeacht of het vak vanuit een ziekenhuislaboratorium, een huisartsenlaboratorium of een ‘centraal’ laboratorium wordt beoefend.
De verantwoordelijkheid die de behandelend arts draagt voor zijn patiënt vormt de basis voor de medisch-ethische afweging in onze brief. Vanuit deze verantwoordelijkheid dienen relevante laboratoriumresultaten onmiddellijk aan de behandelend arts ter beschikking te worden gesteld. Immers, ook wanneer een patiënt deelneemt aan klinisch-farmaceutisch onderzoek staat de zorg voor zijn individuele gezondheid voorop. Het argument van Six dat het gebruik van een enkelvoudig laboratorium de statistische ruis kleiner maakt, is in Nederland van beperkte waarde, zoals geconcludeerd kan worden uit de geringe spreiding van de meeste resultaten in landelijke en internationale kwaliteitscontroleprogramma's. Zelfs indien verschillende methoden worden gebruikt, zorgen de gegevens uit die programma's dat resultaten die met verschillende methoden verkregen zijn, in de meeste gevallen goed onderling vergelijkbaar zijn.
Cumulatie van gegevens om trends vroegtijdig op te sporen is inderdaad gewenst; deze cumulatie kan echter uitstekend gerealiseerd worden door na een snelle analyse in het ziekenhuis niet de monsters, maar de resultaten langs elektronische weg naar een centraal adres te zenden.
Dat een behandelend arts pas na weken de resultaten van voor zijn patiënten verricht laboratoriumonderzoek zou inzien, is medisch-ethisch volstrekt niet acceptabel; niet bij ‘normale’ behandeling, en zeker niet bij ‘patient monitoring’, hetgeen hier aan de orde is. Het beoordelen van laboratoriumresultaten op afstand door industrieartsen, die de individuele patiënt niet kennen en voor deze ook geen verantwoordelijkheid dragen, is in dit kader eveneens onaanvaardbaar.
De passage in onze brief over kosten van laboratoriumonderzoek is door Six onvolledig geciteerd, waardoor de essentie van de mededeling wordt genegeerd: de kosten van laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis worden niet alleen bepaald door werk voor trials, en indien daar gronden voor zijn, hebben ook ziekenhuizen de mogelijkheid aangepaste tarieven in rekening te brengen. Six gaat voorbij aan het feit dat óók bij verzending naar elders door ziekenhuizen kosten moeten worden gemaakt: voor bloedafname, administratie, voorbewerking, opslag en verzending, en voor bewaking van de kwaliteit van deze handelingen. Hiervoor is de huidige tariefstelling van een groot aantal bepalingen niet kostendekkend. Daarbij komt dat bloed voor onder andere meting van hematologische grootheden, de bezinkingssnelheid en bepalingen op het gebied van de stolling moeilijk geschikt is te maken voor verzending.
Wat betreft de kwaliteit van het ziekenhuislaboratorium is het in de klinische chemie een geaccepteerde opvatting dat met de cliënt afspraken worden gemaakt over de te bereiken kwaliteit. Bij het organiseren van deelname aan een trial is dit een aspect dat vaak over het hoofd wordt gezien, zeker indien bij het plannen van het onderzoek geen tijdig overleg met de klinisch chemicus plaatsvindt. Ook wij menen dat indien het om specifieke bepalingen gaat, er afspraken moeten worden gemaakt over de plaats en de wijze van uitvoering daarvan.
Inderdaad dienen de verschillende organisatiewijzen van klinisch geneesmiddelenonderzoek tegen elkaar te worden afgewogen. Wij bepleiten niet méér dan dat het belang dat de individuele patiënt heeft bij de functionele relatie tussen de patiënt, de behandelend arts, en het laboratorium waar deze normaliter mee samenwerkt, zorgvuldig wordt afgewogen tegen de nadelen van het verbreken van deze relatie.
Waar wordt laboratoriumonderzoek bij klinisch-farmaceutisch onderzoek uitgevoerd? Medisch-ethische afweging
Leeuwarden, maart 1993,
Six stelt dat het Concilium Clinicum Chemicum de Nederlandse ziekenhuislaboratoria vertegenwoordigt. Dit is niet juist. In het Concilium werken klinisch chemici en artsen klinische chemie samen, met het doel hun beide wetenschappelijke verenigingen van advies te dienen over alle zaken die de inhoud van het vakgebied der klinische chemie betreffen, ongeacht of het vak vanuit een ziekenhuislaboratorium, een huisartsenlaboratorium of een ‘centraal’ laboratorium wordt beoefend.
De verantwoordelijkheid die de behandelend arts draagt voor zijn patiënt vormt de basis voor de medisch-ethische afweging in onze brief. Vanuit deze verantwoordelijkheid dienen relevante laboratoriumresultaten onmiddellijk aan de behandelend arts ter beschikking te worden gesteld. Immers, ook wanneer een patiënt deelneemt aan klinisch-farmaceutisch onderzoek staat de zorg voor zijn individuele gezondheid voorop. Het argument van Six dat het gebruik van een enkelvoudig laboratorium de statistische ruis kleiner maakt, is in Nederland van beperkte waarde, zoals geconcludeerd kan worden uit de geringe spreiding van de meeste resultaten in landelijke en internationale kwaliteitscontroleprogramma's. Zelfs indien verschillende methoden worden gebruikt, zorgen de gegevens uit die programma's dat resultaten die met verschillende methoden verkregen zijn, in de meeste gevallen goed onderling vergelijkbaar zijn.
Cumulatie van gegevens om trends vroegtijdig op te sporen is inderdaad gewenst; deze cumulatie kan echter uitstekend gerealiseerd worden door na een snelle analyse in het ziekenhuis niet de monsters, maar de resultaten langs elektronische weg naar een centraal adres te zenden.
Dat een behandelend arts pas na weken de resultaten van voor zijn patiënten verricht laboratoriumonderzoek zou inzien, is medisch-ethisch volstrekt niet acceptabel; niet bij ‘normale’ behandeling, en zeker niet bij ‘patient monitoring’, hetgeen hier aan de orde is. Het beoordelen van laboratoriumresultaten op afstand door industrieartsen, die de individuele patiënt niet kennen en voor deze ook geen verantwoordelijkheid dragen, is in dit kader eveneens onaanvaardbaar.
De passage in onze brief over kosten van laboratoriumonderzoek is door Six onvolledig geciteerd, waardoor de essentie van de mededeling wordt genegeerd: de kosten van laboratoriumonderzoek in een ziekenhuis worden niet alleen bepaald door werk voor trials, en indien daar gronden voor zijn, hebben ook ziekenhuizen de mogelijkheid aangepaste tarieven in rekening te brengen. Six gaat voorbij aan het feit dat óók bij verzending naar elders door ziekenhuizen kosten moeten worden gemaakt: voor bloedafname, administratie, voorbewerking, opslag en verzending, en voor bewaking van de kwaliteit van deze handelingen. Hiervoor is de huidige tariefstelling van een groot aantal bepalingen niet kostendekkend. Daarbij komt dat bloed voor onder andere meting van hematologische grootheden, de bezinkingssnelheid en bepalingen op het gebied van de stolling moeilijk geschikt is te maken voor verzending.
Wat betreft de kwaliteit van het ziekenhuislaboratorium is het in de klinische chemie een geaccepteerde opvatting dat met de cliënt afspraken worden gemaakt over de te bereiken kwaliteit. Bij het organiseren van deelname aan een trial is dit een aspect dat vaak over het hoofd wordt gezien, zeker indien bij het plannen van het onderzoek geen tijdig overleg met de klinisch chemicus plaatsvindt. Ook wij menen dat indien het om specifieke bepalingen gaat, er afspraken moeten worden gemaakt over de plaats en de wijze van uitvoering daarvan.
Inderdaad dienen de verschillende organisatiewijzen van klinisch geneesmiddelenonderzoek tegen elkaar te worden afgewogen. Wij bepleiten niet méér dan dat het belang dat de individuele patiënt heeft bij de functionele relatie tussen de patiënt, de behandelend arts, en het laboratorium waar deze normaliter mee samenwerkt, zorgvuldig wordt afgewogen tegen de nadelen van het verbreken van deze relatie.