Zoals uit de titel van het belangwekkende proefschrift van Van Vugt blijkt, is het probleem van de operatieve behandeling van fracturen van het collum femoris niet opgelost en steeds worden nieuwe vormen van osteosynthese ontwikkeld en toegepast. Het is zeer wel mogelijk dat de behandeling van instabiele fracturen met een Gamma-nagel ook voor zeer oude patiënten een aanwinst is; misschien stelt deze techniek hen in staat spoediger belast te worden gemobiliseerd dan bij osteosynthese met een dynamische heupschroef mogelijk zou zijn, hetgeen juist in deze leeftijdscategorie van groot belang is.
Bij iedere vorm van osteosynthese wordt het resultaat mede bepaald door de correcte toepassing van de techniek. Helaas is het niet mogelijk de vraag van Van Vugt betreffende de toepassing van de techniek door chirurgen met wisselende ervaring te beantwoorden, omdat de meeste röntgenfoto's van deze hoogbejaarden, nodig voor de beoordeling van de repositie en de ligging van de pen, nu niet meer in het archief aanwezig zijn. Omdat het resultaat van osteosynthese bij intracapsulaire fracturen, ook bij een perfecte techniek, niet altijd voorspelbaar is, werd geadviseerd een kop-halsprothese in te brengen voor een zekerder resultaat op korte termijn, terwijl eventuele nadelen op langere termijn voor deze patiënten minder van belang zijn. Van Vugt adviseert het gebruik van een dynamische heupschroef ook bij patiënten van 70 tot 80 jaar en reserveert implantatie van een endoprothese voor die gevallen waarin osteosynthese heeft gefaald. Juist omdat het belangrijk is om deze hoogbejaarden een eventuele tweede operatie te besparen, is het inbrengen van een prothese als primaire behandeling te verdedigen. Een uitzondering zou gemaakt kunnen worden voor patiënten met de ziekte van Parkinson, bij wie een kop-halsprothese neigt tot luxatie.
De suggestie van de collegae Heijmans, Stapert, Verhoog en Vierhout, stemt overeen met die van Van Vugt. Tot op heden hebben wij de Gamma-nagel bij hoogbejaarden nog niet toegepast, maar een verwijzing naar deze techniek was op zijn plaats geweest. Het gebruik van heparine met een laag-moleculair gewicht is (nog) niet opgenomen in de consensus betreffende preventie van diepe veneuze trombose. Inmiddels is in meerdere onderzoeken gebleken dat enoxaparine ten minste even effectief is voor trombose-profylaxe als ongefractioneerde heparine die subcutaan wordt toegediend, dextran of cumarine, dat het middel gepaard gaat met een geringer bloedverlies en het voordeel heeft dat slechts 1 injectie nodig is per dag; de prijs is echter hoger. Wellicht verdient enoxaparine juist bij zeer oude mensen de voorkeur boven andere vormen van tromboseprofylaxe.
Operatieve behandeling van heupfracturen bij 90-jarigen
's-Gravenhage, januari 1992,
Zoals uit de titel van het belangwekkende proefschrift van Van Vugt blijkt, is het probleem van de operatieve behandeling van fracturen van het collum femoris niet opgelost en steeds worden nieuwe vormen van osteosynthese ontwikkeld en toegepast. Het is zeer wel mogelijk dat de behandeling van instabiele fracturen met een Gamma-nagel ook voor zeer oude patiënten een aanwinst is; misschien stelt deze techniek hen in staat spoediger belast te worden gemobiliseerd dan bij osteosynthese met een dynamische heupschroef mogelijk zou zijn, hetgeen juist in deze leeftijdscategorie van groot belang is.
Bij iedere vorm van osteosynthese wordt het resultaat mede bepaald door de correcte toepassing van de techniek. Helaas is het niet mogelijk de vraag van Van Vugt betreffende de toepassing van de techniek door chirurgen met wisselende ervaring te beantwoorden, omdat de meeste röntgenfoto's van deze hoogbejaarden, nodig voor de beoordeling van de repositie en de ligging van de pen, nu niet meer in het archief aanwezig zijn. Omdat het resultaat van osteosynthese bij intracapsulaire fracturen, ook bij een perfecte techniek, niet altijd voorspelbaar is, werd geadviseerd een kop-halsprothese in te brengen voor een zekerder resultaat op korte termijn, terwijl eventuele nadelen op langere termijn voor deze patiënten minder van belang zijn. Van Vugt adviseert het gebruik van een dynamische heupschroef ook bij patiënten van 70 tot 80 jaar en reserveert implantatie van een endoprothese voor die gevallen waarin osteosynthese heeft gefaald. Juist omdat het belangrijk is om deze hoogbejaarden een eventuele tweede operatie te besparen, is het inbrengen van een prothese als primaire behandeling te verdedigen. Een uitzondering zou gemaakt kunnen worden voor patiënten met de ziekte van Parkinson, bij wie een kop-halsprothese neigt tot luxatie.
De suggestie van de collegae Heijmans, Stapert, Verhoog en Vierhout, stemt overeen met die van Van Vugt. Tot op heden hebben wij de Gamma-nagel bij hoogbejaarden nog niet toegepast, maar een verwijzing naar deze techniek was op zijn plaats geweest. Het gebruik van heparine met een laag-moleculair gewicht is (nog) niet opgenomen in de consensus betreffende preventie van diepe veneuze trombose. Inmiddels is in meerdere onderzoeken gebleken dat enoxaparine ten minste even effectief is voor trombose-profylaxe als ongefractioneerde heparine die subcutaan wordt toegediend, dextran of cumarine, dat het middel gepaard gaat met een geringer bloedverlies en het voordeel heeft dat slechts 1 injectie nodig is per dag; de prijs is echter hoger. Wellicht verdient enoxaparine juist bij zeer oude mensen de voorkeur boven andere vormen van tromboseprofylaxe.