Collega Broekhuijzen draagt in zijn brief aan de redactie een aantal argumenten aan, die pleiten voor het handhaven van een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom voor 35-54-jarige vrouwen In deze argumenten klinkt een aantal misvattingen door die correctie behoeven, zonder dat ik evenwel de pretentie heb het laatste woord over het nut van screening op cervixcarcinoom te spreken.
1. Het betoog wordt geïllustreerd met proportionele sterftecijfers, waarin de sterfte aan cervixcarcinoom wordt uitgedrukt als percentage van de totale sterfte. Een dergelijke proportionele epidemiologische maat is minder geschikt om het verloop van de sterfte aan een bepaalde ziekte te beoordelen, omdat ze gevoelig is voor wijzigingen in de sterfte van volstrekt niet samenhangende aandoeningen. Er is in dit verband geen enkele reden de algemene tendens tot daling van de totale sterfte te willen ‘neutraliseren’. Uit deze proportionele cijfers is zeker niet zonder meer te concluderen dat een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom meer nut heeft voor 40-49-jarigen (lage totale sterfte) dan voor 65-jarigen en ouderen (hoge totale sterfte).
2. De daling in de sterfte aan cervixcarcinoom in de periode voorafgaand aan het bevolkingsonderzoek zou inderdaad gedeeltelijk op een verhoging van het kennisniveau bij bevolking en professie kunnen berusten, maar is geen argument voor bevolkingsonderzoek, omdat deze beïnvloeding niet afhankelijk is van het bevolkingsonderzoek. De dramatische daling van het aantal gevallen van tuberculose in het verleden, die als illustratie wordt gebruikt, berust ook veel meer op verbetering van hygiëne, voeding en andere leefomstandigheden, dan op een vroege opsporing.
3. Een cohorteffect is niet een vorm van toeval, maar het verschijnsel dat geboortecohorten, doordat ze in een verschillende periode zijn opgegroeid, andere ervaringen hebben, waardoor hun morbiditeit en sterfte kan verschillen. De sterftecijfers in de verschillende leeftijdscategorieën worden nl. door de jaren heen geleverd door steeds andere geboortecohorten. Een langdurige dalende tendens in de sterfte is wel degelijk verenigbaar met een cohorteffect dat zich uitstrekt over vele jaarcohorten.
4. De wetenschapsfilosofische argumenten die worden aangedragen, zijn niet steekhoudend. Volgens de moderne inzichten (o.m. Karl Popper) schrijdt de wetenschap voort door het ontwikkelen van hypothesen en vervolgens te trachten deze hypothesen te falsifiëren. Het probleem is in dit geval juist dat nooit serieuze pogingen tot falsificatie zijn ondernomen.
5. Als statistische significantie en statistische kracht ontbreken in een onderzoek naar een hypothese, is te verdedigen dat er in feite geen beslissing mogelijk is over al dan niet verwerpen van deze hypothese. Dit betekent natuurlijk eveneens dat geen goed onderzoek naar de hypothese is uitgevoerd. Bij de criteria van Wilson en Jungner wordt statistische significantie niet genoemd, omdat dit een aantal kwalitatieve criteria betreft, op grond waarvan a priori een indicatie kan worden verkregen over het mogelijke nut van een bevolkingsonderzoek, dus voordat van enige toetsing van een hypothese sprake is.
De conclusie dat de hypothese ‘een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom kan leiden tot een belangrijke daling van de sterfte’ gehandhaafd kan blijven, wordt door collega Broekhuijzen niet onderbouwd. Het overtuigende bewijs van de doeltreffendheid van een dergelijke screening is nog altijd alleen te leveren door een studie, waarin tijdens een voldoend lange follow-up personen die de screening krijgen aangeboden, worden vergeleken met personen die deze niet krijgen aangeboden. Een dergelijk onderzoek moet uiteraard een relevant geacht verschil tussen de beide groepen statistisch significant kunnen aantonen.
De leeftijdsspecifieke sterftedaling bij cervixcarcinoom
Wageningen, augustus 1987,
Collega Broekhuijzen draagt in zijn brief aan de redactie een aantal argumenten aan, die pleiten voor het handhaven van een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom voor 35-54-jarige vrouwen In deze argumenten klinkt een aantal misvattingen door die correctie behoeven, zonder dat ik evenwel de pretentie heb het laatste woord over het nut van screening op cervixcarcinoom te spreken.
1. Het betoog wordt geïllustreerd met proportionele sterftecijfers, waarin de sterfte aan cervixcarcinoom wordt uitgedrukt als percentage van de totale sterfte. Een dergelijke proportionele epidemiologische maat is minder geschikt om het verloop van de sterfte aan een bepaalde ziekte te beoordelen, omdat ze gevoelig is voor wijzigingen in de sterfte van volstrekt niet samenhangende aandoeningen. Er is in dit verband geen enkele reden de algemene tendens tot daling van de totale sterfte te willen ‘neutraliseren’. Uit deze proportionele cijfers is zeker niet zonder meer te concluderen dat een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom meer nut heeft voor 40-49-jarigen (lage totale sterfte) dan voor 65-jarigen en ouderen (hoge totale sterfte).
2. De daling in de sterfte aan cervixcarcinoom in de periode voorafgaand aan het bevolkingsonderzoek zou inderdaad gedeeltelijk op een verhoging van het kennisniveau bij bevolking en professie kunnen berusten, maar is geen argument voor bevolkingsonderzoek, omdat deze beïnvloeding niet afhankelijk is van het bevolkingsonderzoek. De dramatische daling van het aantal gevallen van tuberculose in het verleden, die als illustratie wordt gebruikt, berust ook veel meer op verbetering van hygiëne, voeding en andere leefomstandigheden, dan op een vroege opsporing.
3. Een cohorteffect is niet een vorm van toeval, maar het verschijnsel dat geboortecohorten, doordat ze in een verschillende periode zijn opgegroeid, andere ervaringen hebben, waardoor hun morbiditeit en sterfte kan verschillen. De sterftecijfers in de verschillende leeftijdscategorieën worden nl. door de jaren heen geleverd door steeds andere geboortecohorten. Een langdurige dalende tendens in de sterfte is wel degelijk verenigbaar met een cohorteffect dat zich uitstrekt over vele jaarcohorten.
4. De wetenschapsfilosofische argumenten die worden aangedragen, zijn niet steekhoudend. Volgens de moderne inzichten (o.m. Karl Popper) schrijdt de wetenschap voort door het ontwikkelen van hypothesen en vervolgens te trachten deze hypothesen te falsifiëren. Het probleem is in dit geval juist dat nooit serieuze pogingen tot falsificatie zijn ondernomen.
5. Als statistische significantie en statistische kracht ontbreken in een onderzoek naar een hypothese, is te verdedigen dat er in feite geen beslissing mogelijk is over al dan niet verwerpen van deze hypothese. Dit betekent natuurlijk eveneens dat geen goed onderzoek naar de hypothese is uitgevoerd. Bij de criteria van Wilson en Jungner wordt statistische significantie niet genoemd, omdat dit een aantal kwalitatieve criteria betreft, op grond waarvan a priori een indicatie kan worden verkregen over het mogelijke nut van een bevolkingsonderzoek, dus voordat van enige toetsing van een hypothese sprake is.
De conclusie dat de hypothese ‘een bevolkingsonderzoek op cervixcarcinoom kan leiden tot een belangrijke daling van de sterfte’ gehandhaafd kan blijven, wordt door collega Broekhuijzen niet onderbouwd. Het overtuigende bewijs van de doeltreffendheid van een dergelijke screening is nog altijd alleen te leveren door een studie, waarin tijdens een voldoend lange follow-up personen die de screening krijgen aangeboden, worden vergeleken met personen die deze niet krijgen aangeboden. Een dergelijk onderzoek moet uiteraard een relevant geacht verschil tussen de beide groepen statistisch significant kunnen aantonen.