Is een röntgenfoto van de schedel geïndiceerd bij patiënten met trauma capitis?

Groningen, januari 1993,

Pasman et al. nemen ten aanzien van routinematig vervaardigde röntgenfoto's van de schedel bij patiënten met een trauma capitis een extremer standpunt in dan Quekel et al. (respectievelijk 1992; 2370-3 en 2366-9). Zien de laatsten nog een indicatie bij de matig-risicogroep, zoals gedefinieerd door Masters et al.,1 de Maastrichtse groep houdt in feite een pleidooi voor het afschaffen van deze vorm van onderzoek. Immers: bij patiënten met een gering schedeltrauma (de klein-risicogroep) is de kans op het vinden van een intracranieel hematoom nihil; daarentegen is in de groot-risicogroep de kans op een intracranieel hematoom zo groot dat er een indicatie is voor een CT-scan (die overigens bij amper 50% van de Maastrichtse groot-risicopatiënten is gemaakt.12 Een röntgenfoto levert dan geen extra informatie op; in de matig-risicogroep werden 2 (chronische?) subdurale hematomen gevonden. Bij ‘slechts’ een van deze twee patiënten was er sprake van een fractuur, zodat – volgens de auteurs – de schedelfoto in deze twee gevallen geen prognostische waarde had.

De getalsmatig belangrijke tussengroep met matig risico (een derde van de Maastrichtse patiënten, bijna een kwart van de patiënten van Masters et al.) is moeilijk af te grenzen; er is niet alleen een vage overgang naar de klein-risicogroep, maar ook naar de groot-risicogroep. Sommige auteurs pleiten daarom voor een verlengde observatie van deze patiënten, zo nodig gevolgd door CT-onderzoek;1 anderen propageren uitbreiding van de indicatie voor een routine-CT-scan tot deze matig-risicogroep.2

Mijns inziens is dit laatste beleid niet haalbaar (tenzij de capaciteit voor CT en kernspinresonantie-tomografie in ons land belangrijk toeneemt), te kostbaar en ook niet nodig, mits bij de patiënten uit de matig-risicogroep gebruik gemaakt blijft worden van de röntgenfoto als triagemiddel.

De waarde van het aantonen of het uitsluiten van een schedelfractuur heeft betrekking op risicoreductie: een niet-bewusteloze traumapatiënt met een schedelfractuur heeft 400 maal zoveel kans op een intracranieel hematoom als een patiënt die geen schedelfractuur heeft.3 Het is verantwoord om een matig-risicopatiënt zonder schedelfractuur naar huis te laten gaan, omdat deze een minimaal risico loopt (1:6000).4 Daarentegen heeft een heldere patiënt met een schedelfractuur een kans van 3-4% op een hematoom dat neurochirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakt.45 Daarbij is, niet alleen pathofysiologisch maar ook statistisch, de relatie het duidelijkst tussen schedelfractuur en epiduraal hematoom: meer dan 90% van de patiënten met dit type bloeding en een vrij (lucide) interval heeft een schedelfractuur en juist bij deze patiënten is tegenwoordig een sterfte van 0% haalbaar.6 Dit goede resultaat is alleen bereikbaar wanneer ook bij heldere patiënten met een schedelfractuur meteen een CT-scan wordt gemaakt en er dus niet gewacht wordt op een klinische verslechtering.4-6 Dit type bloeding ontstaat immers meteen na het ongeval en bereikt pas enkele uren later het maximale volume.6 Het aantal hematomen dat bij dit beleid gevonden wordt is laag, maar dit rendement is bijvoorbeeld niet of nauwelijks lager dan van het door middel van CT aantonen of uitsluiten van een behandelbare oorzaak voor een dementieel syndroom op hogere leeftijd.4

Er zijn mijns inziens door de Maastrichtse groep onvoldoende argumenten aangedragen om de routine-schedelfoto bij volwassen patiënten met een trauma capitis van enige betekenis af te schaffen. Bij patiënten met een gering en bij patiënten met een ernstig hoofdletsel is dat beleid te verdedigen (mits bij de tweede groep dan ook daadwerkelijk routinematig een CT-scan wordt gemaakt). Bij patiënten met een matig risico van een intracraniële complicatie is mijns inziens vooralsnog de röntgenfoto van de schedel een zinvol onderzoek.