In zijn commentaar maakt collega Stoffers een aantal behartigenswaardige opmerkingen. De waarde van duidelijke en onweerlegbare epidemiologische gegevens – in de inleidende opmerkingen van zijn commentaar waar hij twee handboeken citeert alsook in de door hem gestelde vragen vraagt hij daarvoor aandacht – zal door niemand in twijfel worden getrokken.
Het verschil tussen theorie en praktijk blijft echter dat niet steeds alle gegevens voorhanden zijn. Toch meen ik dat er over dit onderwerp voldoende bekend is om tot een zinvol advies te komen. Zo bestaat er grote eenstemmigheid over de waarde van echografie bij het aantonen dan wel uitsluiten van een aneurysma aortae abdominalis. De sensitiviteit van dit onderzoek wordt opgegeven tussen de 97 en 100%.1 Reeds jaren geleden werd vastgesteld dat de nauwkeurigheid van echografie groot is in die zin dat de meting goed overeenkomt met pathologisch-anatomische bevindingen.2 Van belang is verder dat echografie goed reproduceerbaar is en dat bij metingen op verschillende tijdstippen slechts minimale verschillen in de gevonden afmetingen werden vastgesteld.3
Uit vergelijkend onderzoek met CT-scanning is gebleken dat het aantal fout-positieve diagnosen bij echografie gering is. Terzijde zij hier vermeld dat ook CT-scanning een uitstekende methode is om een aneurysma aan te tonen, dan wel uit te sluiten. De hoge kosten ervan en het niet overal beschikbaar zijn, maken computertomografie echter niet geschikt voor screeningsdoeleinden.
De vraag wat het natuurlijke beloop is van ‘het’ aneurysma aortae abdominalis is op dit moment niet te beantwoorden. We zouden daarvoor immers alle personen met een asymptomatisch aneurysma moeten identificeren (hetgeen alleen door screening kan) en die dan volgen. Daarbij rijst onmiddellijk de vraag of het medisch-ethisch verantwoord is personen bij wie een asymptomatisch aneurysma is vastgesteld, niet te behandelen, maar alleen te volgen. Er is immers geen correlatie tussen de grootte van het aneurysma enerzijds en de kans op ruptuur anderzijds. Daarbij komt dat in zowel Zweeds als Engels epidemiologisch onderzoek is aangetoond, dat tot 64% van alle patiënten met een ruptuur reeds thuis overlijdt, hetgeen bijdraagt tot de ‘overall’-sterfte van bijna 90% voor deze aandoening.45 Aangezien het niet te verwachten is, dat de operatieve sterfte van het geruptureerde aneurysma aortae abdominalis dramatisch zal dalen, kan slechts screening, gevolgd door een electieve operatie, bijdragen aan een verbetering van de prognose van de patiënt met een, op dat moment nog, asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis.
Anders gezegd, ik ben er inderdaad van overtuigd dat screening door middel van echografie, gevolgd door een electieve operatie bij de patiënt van 65-75 jaar, een sterk verbeterde prognose zal opleveren. Het bewijs daarvoor zal echter nooit door prospectief gerandomiseerd onderzoek te leveren zijn, omdat dergelijk onderzoek, zoals gezegd, medisch-ethisch niet haalbaar is. Slechts wanneer er sprake is van een groot aneurysma (diameter 6 cm of meer) en een magere patiënt, is het mogelijk om bij lichamelijk onderzoek op betrouwbare wijze de diagnose te stellen. Met een sensitiviteit van slechts 35% is het voor screening niet geschikt.6 Hoewel de kritische opmerkingen van collega Stoffers door mij zeer gewaardeerd worden, blijf ik de mening toegedaan dat screening door middel van echografie van alle mannen van 65-75 jaar (vrouwen niet!) op aneurysma aortae abdominalis zinvol kan zijn. Of het geld daarvoor beschikbaar is, valt – helaas – te betwijfelen.
Th.J.M.V. van Vroonhoven
Literatuur
Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW. A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1975; 78: 195-201.
Screening op aneurysma aortae abdominalis
Utrecht, juni 1989,
In zijn commentaar maakt collega Stoffers een aantal behartigenswaardige opmerkingen. De waarde van duidelijke en onweerlegbare epidemiologische gegevens – in de inleidende opmerkingen van zijn commentaar waar hij twee handboeken citeert alsook in de door hem gestelde vragen vraagt hij daarvoor aandacht – zal door niemand in twijfel worden getrokken.
Het verschil tussen theorie en praktijk blijft echter dat niet steeds alle gegevens voorhanden zijn. Toch meen ik dat er over dit onderwerp voldoende bekend is om tot een zinvol advies te komen. Zo bestaat er grote eenstemmigheid over de waarde van echografie bij het aantonen dan wel uitsluiten van een aneurysma aortae abdominalis. De sensitiviteit van dit onderzoek wordt opgegeven tussen de 97 en 100%.1 Reeds jaren geleden werd vastgesteld dat de nauwkeurigheid van echografie groot is in die zin dat de meting goed overeenkomt met pathologisch-anatomische bevindingen.2 Van belang is verder dat echografie goed reproduceerbaar is en dat bij metingen op verschillende tijdstippen slechts minimale verschillen in de gevonden afmetingen werden vastgesteld.3
Uit vergelijkend onderzoek met CT-scanning is gebleken dat het aantal fout-positieve diagnosen bij echografie gering is. Terzijde zij hier vermeld dat ook CT-scanning een uitstekende methode is om een aneurysma aan te tonen, dan wel uit te sluiten. De hoge kosten ervan en het niet overal beschikbaar zijn, maken computertomografie echter niet geschikt voor screeningsdoeleinden.
De vraag wat het natuurlijke beloop is van ‘het’ aneurysma aortae abdominalis is op dit moment niet te beantwoorden. We zouden daarvoor immers alle personen met een asymptomatisch aneurysma moeten identificeren (hetgeen alleen door screening kan) en die dan volgen. Daarbij rijst onmiddellijk de vraag of het medisch-ethisch verantwoord is personen bij wie een asymptomatisch aneurysma is vastgesteld, niet te behandelen, maar alleen te volgen. Er is immers geen correlatie tussen de grootte van het aneurysma enerzijds en de kans op ruptuur anderzijds. Daarbij komt dat in zowel Zweeds als Engels epidemiologisch onderzoek is aangetoond, dat tot 64% van alle patiënten met een ruptuur reeds thuis overlijdt, hetgeen bijdraagt tot de ‘overall’-sterfte van bijna 90% voor deze aandoening.45 Aangezien het niet te verwachten is, dat de operatieve sterfte van het geruptureerde aneurysma aortae abdominalis dramatisch zal dalen, kan slechts screening, gevolgd door een electieve operatie, bijdragen aan een verbetering van de prognose van de patiënt met een, op dat moment nog, asymptomatisch aneurysma aortae abdominalis.
Anders gezegd, ik ben er inderdaad van overtuigd dat screening door middel van echografie, gevolgd door een electieve operatie bij de patiënt van 65-75 jaar, een sterk verbeterde prognose zal opleveren. Het bewijs daarvoor zal echter nooit door prospectief gerandomiseerd onderzoek te leveren zijn, omdat dergelijk onderzoek, zoals gezegd, medisch-ethisch niet haalbaar is. Slechts wanneer er sprake is van een groot aneurysma (diameter 6 cm of meer) en een magere patiënt, is het mogelijk om bij lichamelijk onderzoek op betrouwbare wijze de diagnose te stellen. Met een sensitiviteit van slechts 35% is het voor screening niet geschikt.6 Hoewel de kritische opmerkingen van collega Stoffers door mij zeer gewaardeerd worden, blijf ik de mening toegedaan dat screening door middel van echografie van alle mannen van 65-75 jaar (vrouwen niet!) op aneurysma aortae abdominalis zinvol kan zijn. Of het geld daarvoor beschikbaar is, valt – helaas – te betwijfelen.
Lee KR, Walls WJ, Martin NL, Templeton AW. A practical approach to the diagnosis of abdominal aortic aneurysms. Surgery 1975; 78: 195-201.
Goldberg BB, Ostrum BJ, Isard HJ. Ultrasonic aortography. JAMA 1966; 198: 353-8.
Bernstein EF, Dilley RB, Goldberger LE, et al. Growth rates of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1976; 80: 765-73.
Johansson G, Swedenburg J. Ruptured abdominal aortic aneurysms: a study of incidence and mortality. Br J Surg 1986; 73: 101-3.
Mealy K, Salman A. The true incidence of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Surg 1988; 2: 405-8.
Collin J, Walton J, Aranjo L, Lindsell D. Oxford screening programme for abdominal aortic aneurysm in men aged 65 to 74 years. Lancet 1988; ii: 613-5.