Het artikel van collega Van Vroonhoven riep bij mij een aantal vragen op (1989;1061-2). Op grond van de gepresenteerde gegevens kan de vraag of screening op aneurysma aortae abdominalis zinvol medisch handelen is, niet beantwoord worden.
Criteria waarmee men de zin van screening op een bepaalde aandoening kan beoordelen, vindt men in epidemiologische handboeken:12 (1) Is de aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem (mortaliteit, invaliditeit, prevalentie, kosten)? (2) Is het natuurlijke beloop van de aandoening voldoende bekend (stadiëring, mate van progressie, complicatierisico, mortaliteit)? (3) Is het preklinische stadium detecteerbaar en bij voorkeur van lange duur? (4) Is de screeningsprocedure: valide (afkappunt, sensitiviteit en specificiteit, etc.), veilig, acceptabel voor de patiënt (belasting, bereikbaarheid) en acceptabel voor de gezondheidszorg (simpel, goedkoop)? (5) Is de therapeutische interventie: algemeen aanvaard, effectief (ook of juist in een vroeg stadium), acceptabel voor de patiënt (compliance, bereikbaarheid), veilig? (6) Is de prognose door screening en behandeling samen sterk verbeterd ten opzichte van het natuurlijke beloop (volunteer-bias, lead-time-bias, length-bias)? (7) Wat zijn de kosten en baten?
Als deze criteria naast het artikel gelegd worden, rijst een aantal vragen die nog niet beantwoord zijn:
1. Kan collega Van Vroonhoven de bewering staven, dat door middel van echografie een abdominaal aneurysma met grote zekerheid kan worden aangetoond of uitgesloten (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden)?
2. Als collega Van Vroonhoven zélf zou screenen, welk diagnostisch criterium (afkappunt diameter) zou hij hanteren, voordat hij zou spreken van een aneurysma? Welke consequenties heeft deze keuze voor de prevalentie? En voor het aantal fout-positieve diagnosen?
3. Voor de argumentatie met betrekking tot screening zijn het natuurlijke beloop en de prognose van de aandoening waarop men wil screenen – i.c. het (kleine) asymptomatische buikaneurysma – belangrijker dan de slechte prognose van een ruptuur. Zijn dáár gegevens over (proportie met progressief beloop, kans op ruptuur, mortaliteitsrisico en -oorzaken) voor de patiënten van 65-75 jaar uit de huisartspraktijk, resp. de algemene bevolking?
4. Zal screening door middel van echografie, gevolgd door electieve chirurgie bij ‘positieven’ (criterium?), een sterk verbeterde prognose opleveren vergeleken met het natuurlijke beloop van (kleine) asymptomatische buikaneurysmata in de categorie patiënten van 65-75 jaar uit de huisartspraktijk, resp. de algemene bevolking?
5. Het uiteindelijke voorstel van collega Van Vroonhoven is in feite: ‘case-finding’ bij patiënten ouder dan 65 jaar, die ‘om andere redenen een echografisch onderzoek van de buik ondergaan’, in het bijzonder als zij een cardiovasculair belaste anamnese hebben. Wat zouden de pro's en de contra's zijn van een strategie waarbij de huisarts zijn cardiovasculair belaste patiënten van 65 jaar en ouder, die vitaal genoeg zijn om een operatie te ondergaan, zou onderzoeken op een buikaneurysma, door middel van inspectie, auscultatie en palpatie van de buik?
H.E.J.H. Stoffers
Literatuur
Sturmans F. Epidemiologie. Theorie, methoden en toepassing. 3e druk. Nijmegen: Dekker & van de Vegt, 1986: 335-6.
Bouter LM, Dongen MCJM van. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988: 274-9.
Screening op aneurysma aortae abdominalis
Maastricht, mei 1989,
Het artikel van collega Van Vroonhoven riep bij mij een aantal vragen op (1989;1061-2). Op grond van de gepresenteerde gegevens kan de vraag of screening op aneurysma aortae abdominalis zinvol medisch handelen is, niet beantwoord worden.
Criteria waarmee men de zin van screening op een bepaalde aandoening kan beoordelen, vindt men in epidemiologische handboeken:12 (1) Is de aandoening een belangrijk gezondheidsprobleem (mortaliteit, invaliditeit, prevalentie, kosten)? (2) Is het natuurlijke beloop van de aandoening voldoende bekend (stadiëring, mate van progressie, complicatierisico, mortaliteit)? (3) Is het preklinische stadium detecteerbaar en bij voorkeur van lange duur? (4) Is de screeningsprocedure: valide (afkappunt, sensitiviteit en specificiteit, etc.), veilig, acceptabel voor de patiënt (belasting, bereikbaarheid) en acceptabel voor de gezondheidszorg (simpel, goedkoop)? (5) Is de therapeutische interventie: algemeen aanvaard, effectief (ook of juist in een vroeg stadium), acceptabel voor de patiënt (compliance, bereikbaarheid), veilig? (6) Is de prognose door screening en behandeling samen sterk verbeterd ten opzichte van het natuurlijke beloop (volunteer-bias, lead-time-bias, length-bias)? (7) Wat zijn de kosten en baten?
Als deze criteria naast het artikel gelegd worden, rijst een aantal vragen die nog niet beantwoord zijn:
1. Kan collega Van Vroonhoven de bewering staven, dat door middel van echografie een abdominaal aneurysma met grote zekerheid kan worden aangetoond of uitgesloten (sensitiviteit, specificiteit, voorspellende waarden)?
2. Als collega Van Vroonhoven zélf zou screenen, welk diagnostisch criterium (afkappunt diameter) zou hij hanteren, voordat hij zou spreken van een aneurysma? Welke consequenties heeft deze keuze voor de prevalentie? En voor het aantal fout-positieve diagnosen?
3. Voor de argumentatie met betrekking tot screening zijn het natuurlijke beloop en de prognose van de aandoening waarop men wil screenen – i.c. het (kleine) asymptomatische buikaneurysma – belangrijker dan de slechte prognose van een ruptuur. Zijn dáár gegevens over (proportie met progressief beloop, kans op ruptuur, mortaliteitsrisico en -oorzaken) voor de patiënten van 65-75 jaar uit de huisartspraktijk, resp. de algemene bevolking?
4. Zal screening door middel van echografie, gevolgd door electieve chirurgie bij ‘positieven’ (criterium?), een sterk verbeterde prognose opleveren vergeleken met het natuurlijke beloop van (kleine) asymptomatische buikaneurysmata in de categorie patiënten van 65-75 jaar uit de huisartspraktijk, resp. de algemene bevolking?
5. Het uiteindelijke voorstel van collega Van Vroonhoven is in feite: ‘case-finding’ bij patiënten ouder dan 65 jaar, die ‘om andere redenen een echografisch onderzoek van de buik ondergaan’, in het bijzonder als zij een cardiovasculair belaste anamnese hebben. Wat zouden de pro's en de contra's zijn van een strategie waarbij de huisarts zijn cardiovasculair belaste patiënten van 65 jaar en ouder, die vitaal genoeg zijn om een operatie te ondergaan, zou onderzoeken op een buikaneurysma, door middel van inspectie, auscultatie en palpatie van de buik?
Sturmans F. Epidemiologie. Theorie, methoden en toepassing. 3e druk. Nijmegen: Dekker & van de Vegt, 1986: 335-6.
Bouter LM, Dongen MCJM van. Epidemiologisch onderzoek. Opzet en interpretatie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1988: 274-9.