Het is zo mogelijk nog moeilijker een genuanceerd antwoord te geven op de reactie van collegae Vree en Van de Velde naar aanleiding van ons artikel. Het is duidelijk dat zij de, overigens voor de hand liggende, overtuiging hebben dat preoperatieve parenterale voeding (PPV) van ondervoede patiënten goed moet zijn. Hun volgende stap is echter minder voor de hand liggend. Uitgaande van deze overtuiging trachten zij de schaarse gegevens over dit onderwerp te interpreteren in het licht van deze overtuiging. Het enige goed uitgevoerde onderzoek wordt terzijde geschoven, omdat het een betrekkelijk gering aantal patiënten bevatte.1 Andere onderzoekingen, waarin niet meer dan een tendens tot gunstig effect wordt gezien, worden als belangrijk naar voren geschoven. Het argument dat zij een gunstig effect zagen van PPV in eigen onderzoek mag nauwelijks gemeld worden, aangezien het gebruik van historische controlegroepen één van de klassieke fouten is bij dit soort onderzoek.
Het best wordt dit alles geïllustreerd in het toen nog niet verschenen artikel van Müller et al.2 Deze auteurs hebben na publikatie van hun artikel in de Lancet3 hun resultaten verder geanalyseerd. Zoals eerder gemeld had de groep met PPV een lagere frequentie van complicaties en een lagere sterfte, maar in tegenstelling tot de verwachting bleken ondervoede patiënten niet meer nut te hebben van PPV dan de niet ondervoede. Bovendien waren er verschillende belangrijke veranderingen in de chirurgische operatiemethode ingevoerd tijdens de onderzoekingen. Als alleen de patiënten die volgens de nieuwste methoden waren geopereerd in het onderzoek werden betrokken, bleek het verschil in wondinfectie 5%, in pneumonie 4% en in belangrijke complicaties en sterfte 6% te bedragen ten gunste van de PPV-groep. Zoals deze auteurs zelf aangaven, betekent dit dat een onderzoek met 1000 patiënten nodig is om te bewijzen dat PPV de postoperatieve complicatiefrequentie vermindert. Deze auteurs achtten PPV toch geïndiceerd, ook al is het maximaal bereikbare effect niet groter dan 5%, een stelling die onzes inziens open is voor discussie.
Overigens moet de stelling dat 1-2 weken PPV leidt tot een duidelijke toename van de lean body mass (LBM) bij carcinoompatiënten ook genuanceerd beschouwd worden. Burt et al. trokken deze conclusie omdat er in hun onderzoek geen verdere afname van de LBM was, maar hebben geen controlegroep.4 Shizgal vond bij 8 van de 17 patiënten een normalisering van de LBM onder invloed van parenterale voeding, maar verschafte geen gegevens over de verdere therapie.5 Dit is daarom van belang omdat Forse et al. de duidelijke toename van LBM niet toeschreven aan parenterale voeding, maar aan de aard van de andere, meer causale therapie.6
H.P. Sauerwein
G.J. van Gent
Literatuur
Thompson BR, Julian TB, Stremple JF. Perioperative total parenteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. J Surg Res 1981; 30: 497-500.
Müller JM, Keller HW, Brenner U, Walter M, Holzmüller W. Indications and effects of preoperative parenteral nutrition. World J Surg 1986; 10: 53-63.
Müller JM, Brenner U, Dienst C, Pichlmaier H. Preoperative parenteral feeding in patients with gastrointestinal carcinoma. Lancet 1982; i: 68-71.
Burt ME, Stein TP, Schwade JG, Brennan MF. Whole body protein metabolism in cancer-bearing patients. Cancer 1984; 53: 1246-52.
Shizgal HM. Body composition of patients with malnutrition and cancer. Cancer 1985; 55: 250-3.
Forse RA, Christou N, Meakins JL, MacLean LD, Shizgal HM. Reliability of skin testing as a measure of nutritional state. Arch Surg 1981; 116: 1284-8.
Preoperatieve parenterale voeding bij ondervoeding: nuttig of onnuttig?
Amsterdam, mei 1986,
Het is zo mogelijk nog moeilijker een genuanceerd antwoord te geven op de reactie van collegae Vree en Van de Velde naar aanleiding van ons artikel. Het is duidelijk dat zij de, overigens voor de hand liggende, overtuiging hebben dat preoperatieve parenterale voeding (PPV) van ondervoede patiënten goed moet zijn. Hun volgende stap is echter minder voor de hand liggend. Uitgaande van deze overtuiging trachten zij de schaarse gegevens over dit onderwerp te interpreteren in het licht van deze overtuiging. Het enige goed uitgevoerde onderzoek wordt terzijde geschoven, omdat het een betrekkelijk gering aantal patiënten bevatte.1 Andere onderzoekingen, waarin niet meer dan een tendens tot gunstig effect wordt gezien, worden als belangrijk naar voren geschoven. Het argument dat zij een gunstig effect zagen van PPV in eigen onderzoek mag nauwelijks gemeld worden, aangezien het gebruik van historische controlegroepen één van de klassieke fouten is bij dit soort onderzoek.
Het best wordt dit alles geïllustreerd in het toen nog niet verschenen artikel van Müller et al.2 Deze auteurs hebben na publikatie van hun artikel in de Lancet3 hun resultaten verder geanalyseerd. Zoals eerder gemeld had de groep met PPV een lagere frequentie van complicaties en een lagere sterfte, maar in tegenstelling tot de verwachting bleken ondervoede patiënten niet meer nut te hebben van PPV dan de niet ondervoede. Bovendien waren er verschillende belangrijke veranderingen in de chirurgische operatiemethode ingevoerd tijdens de onderzoekingen. Als alleen de patiënten die volgens de nieuwste methoden waren geopereerd in het onderzoek werden betrokken, bleek het verschil in wondinfectie 5%, in pneumonie 4% en in belangrijke complicaties en sterfte 6% te bedragen ten gunste van de PPV-groep. Zoals deze auteurs zelf aangaven, betekent dit dat een onderzoek met 1000 patiënten nodig is om te bewijzen dat PPV de postoperatieve complicatiefrequentie vermindert. Deze auteurs achtten PPV toch geïndiceerd, ook al is het maximaal bereikbare effect niet groter dan 5%, een stelling die onzes inziens open is voor discussie.
Overigens moet de stelling dat 1-2 weken PPV leidt tot een duidelijke toename van de lean body mass (LBM) bij carcinoompatiënten ook genuanceerd beschouwd worden. Burt et al. trokken deze conclusie omdat er in hun onderzoek geen verdere afname van de LBM was, maar hebben geen controlegroep.4 Shizgal vond bij 8 van de 17 patiënten een normalisering van de LBM onder invloed van parenterale voeding, maar verschafte geen gegevens over de verdere therapie.5 Dit is daarom van belang omdat Forse et al. de duidelijke toename van LBM niet toeschreven aan parenterale voeding, maar aan de aard van de andere, meer causale therapie.6
Thompson BR, Julian TB, Stremple JF. Perioperative total parenteral nutrition in patients with gastrointestinal surgery. J Surg Res 1981; 30: 497-500.
Müller JM, Keller HW, Brenner U, Walter M, Holzmüller W. Indications and effects of preoperative parenteral nutrition. World J Surg 1986; 10: 53-63.
Müller JM, Brenner U, Dienst C, Pichlmaier H. Preoperative parenteral feeding in patients with gastrointestinal carcinoma. Lancet 1982; i: 68-71.
Burt ME, Stein TP, Schwade JG, Brennan MF. Whole body protein metabolism in cancer-bearing patients. Cancer 1984; 53: 1246-52.
Shizgal HM. Body composition of patients with malnutrition and cancer. Cancer 1985; 55: 250-3.
Forse RA, Christou N, Meakins JL, MacLean LD, Shizgal HM. Reliability of skin testing as a measure of nutritional state. Arch Surg 1981; 116: 1284-8.