Darmsparende chirurgie bij de ziekte van Crohn: resectie of stenoplastiek

Leiden, oktober 1986,

In de over stenoplastiek verschenen publikaties worden steeds de indicaties beperkt tot chronische, stenoserende afwijkingen in de dunne darm.1-4 Immers in de dunne darm ontstaan de stenosen die aanleiding geven tot subileus of ileus bij de ziekte van Crohn. De schrijvers suggereren om indicatie tot het verrichten van stenoplastiek uit te breiden naar stenosen in het colon sigmoideum en zelfs het rectum. Dit lijkt ons een advies met zeer beperkte toepasbaarheid. Stenosering in het sigmoïd is zeldzaam en leidt vrijwel nooit tot ileus of subileus. Bovendien is vernauwing in het sigmoïd nogal eens secundair aan een infiltraat dat zich vormt rondom een ileitis terminalis. De afwijkingen in het sigmoïd verdwijnen na ileocoecale resectie of genezing van het infiltraat na conservatieve behandeling. Geïsoleerde stenose in het rectum, zonder dat een dermate ernstige proctitis bestaat die proctectomie noodzakelijk maakt, is buitengewoon zeldzaam en indien deze tot symptomen leidt die zijn te wijten aan de stenose, dan geven wij de voorkeur aan dilatatie. Een verwijdingsplastiek in dit gebied is naar onze opvatting een lastige operatie die dient te geschieden via parasacrale benadering in een gebied waar het rectum niet bekleed is met peritoneum, en er bestaat een gerede kans op naadlekkage. Dit laatste argument is voor sommigen zelfs aanleiding om als routine bij een dergelijke ingreep een anus praeternaturalis aan te leggen. Bovendien kan beschadiging van de bekkenbodemmusculatuur of één van de anale sfincters optreden, terwijl bij de man impotentie kan ontstaan. Wij zijn van mening dat de stenoplastiek een buitengewoon waardevolle uitbreiding is van de chirurgische behandelingsmogelijkheden bij de ziekte van Crohn en ondersteunen dus van harte de boodschap van de schrijvers. Het is echter twijfelachtig of de beschreven patiënten de boodschap ondersteunen. Immers behalve een stenoplastiek werd tevens resectie uitgevoerd en het heilzame effect van de stenoplastiek staat dus niet vast. Ook scharen wij ons niet zonder meer achter de profylactische stenoplastiek zoals door de schrijvers wordt gesteld, en wij vragen ons in dit verband af welke objectieve gegevens ten grondslag liggen aan de suggestie dat door stenoplastiek de ontsteking zou afnemen. Wij reserveren stenoplastiek voor klinisch manifeste stenosen in de dunne darm over een korte afstand bij ‘uitgebluste’ ziekte van Crohn en hebben op deze indicatie bij slechts 6 patiënten een stenoplastiek van de dunne darm uitgevoerd in de afgelopen vijf jaar. Een uitbreiding van de indicatie tot het verrichten van een stenoplastiek bij acute of subacute aandoeningen in de dunne darm of stenosering in de dikke darm en het rectum lijkt ons niet aangewezen.