Met de teneur van de klinische les van collega Van Vroonhoven (1986;1345-8) zijn wij het in grote lijnen eens. De arts tot wie de patiënt zich met claudicatieklachten wendt, moet zich steeds realiseren, dat atheromatose van de beenvaten een uiting is van een in de regel algemene atheromatose, waarbij die van de coronaire en cerebrale vaten het belangrijkst is. De levensverwachting van de patiënt met claudicatio intermittens wordt bepaald door de mate waarin de coronaire en cerebrale vaten door atheromatose zijn aangetast. De terughoudendheid bij de behandeling van de ongecompliceerde claudicatio intermittens, die Van Vroonhoven voorstaat, ondersteunen wij dan ook van harte. Het bevreemdt ons echter, dat Van Vroonhoven ten aanzien van de stenose in de A. iliaca in 2 achtereenvolgende zinnen vermeldt, dat percutane transluminale angioplastiek (PTA) volgens Dotter ‘slechts in uitzonderingsgevallen mogelijk is’ en dat de korte stenose in het iliacale traject ‘betrekkelijk zelden voorkomt’. Het is niet duidelijk waarop zijn mening is gebaseerd. Van de 4 door hem ten tonele gevoerde patiënten hadden patiënten C en E een stenose in de A. iliaca, en op grond van de door hem bij patiënt B vermelde gegevens mag worden verondersteld, dat in beide Aa. iliacae een stenose bestond, die later een occlusie is geworden, het uiteindelijke ‘lot’ van een stenose.
Van de door Breslau en Jörning wegens claudicatio behandelde 128 benen bleken er 95 een stenose te hebben en 33 een occlusie (1986;1358-60). Blijkens een enquête onder alle Nederlandse radiologen zijn er in 1983 772 patiënten met PTA behandeld wegens een stenose in de A. iliaca en in 1985 1320. In 1985 waren er 9 ziekenhuizen waarin meer dan 25 stenosen in de A. iliaca werden gedilateerd, waarvan in 4 ziekenhuizen meer dan 50; dat wil zeggen gemiddeld 1 per week. De voor PTA in aanmerking komende stenose van de A. iliaca komt dan ook aanzienlijk vaker voor dan Van Vroonhoven blijkens zijn uitlatingen veronderstelt.
Als wij bij een patiënt een stenose van de A. iliaca vermoeden, zijn wij thans eerder geneigd over te gaan tot angiografisch onderzoek om de obstructieve afwijking in beeld te brengen. Wij menen ook minder terughoudend te hoeven zijn met dit onderzoek, omdat met de huidige methode in geoefende handen nauwelijks van enig risico kan worden gesproken. Indien een stenose in de A. iliaca wordt gevonden, wordt deze de volgende dag gedilateerd en is de patiënt na 3 dagen weer thuis, dus inclusief diagnostiek en therapie. Het resultaat op de lange termijn van de PTA van stenosen in de A. iliaca is zeer goed.12
De bevindingen van Hoynck van Papendrecht en Van Bemmelen (1986;1360-4) zijn belangwekkend. De kanttekening die ik daarbij zou willen maken is, dat een dergelijke langdurige en intensieve training niet nodig is bij patiënten met een geïsoleerde stenose in de A. iliaca die op eenvoudige en voor de patiënt weinig belastende wijze kan worden behandeld met PTA. Eveneens achten wij het van belang om bij een meer-etage-afwijking te allen tijde een stenose van de A. iliaca transluminaal te dilateren om de instroomdruk te verhogen.
Terecht stelt Van Vroonhoven, dat het belangrijk is om al in een vroeg stadium de vraag te beantwoorden of actieve, dat wil zeggen reconstructieve, therapie op zijn plaats is. Hoewel als zodanig niet door hem bedoeld menen wij, dat dit ‘vroege stadium’ het stadium is van de stenose en wij denken voldoende argumenten te hebben om een daarvoor in aanmerking komende hemodynamisch belangrijke stenose in de A. iliaca vrijwel altijd en zo spoedig mogelijk met PTA te behandelen.
Collega Van Andel heeft grote verdiensten voor de ontwikkeling van de percutane transluminale angioplastiek (PTA) en het is daarom van belang zijn visie te vernemen. Een visie die eigenlijk nauwelijks van de onze verschilt.
Hij vraagt zich af waarop onze mening dat de stenose van de A. iliaca die voor PTA geschikt is betrekkelijk zelden voorkomt, is gebaseerd. Dat gebeurt op grond van cijfers uit de eigen kliniek, uit een afdeling die positief staat tegenover het gebruik van PTA; van 304 patiënten met zodanige aorto-iliacale afwijkingen dat zij voor reconstructie in aanmerking kwamen, was dat bij 31 (10) mogelijk door middel van PTA.1 Of 10 betrekkelijk zelden dan wel regelmatig voorkomend genoemd moet worden is meer een kwestie van persoonlijke visie. Wij zijn het in ieder geval volledig met collega Van Andel eens – en lieten dat in ons artikel ook duidelijk blijken – dat operatieve behandeling van de korte stenose in de A. iliaca zelden meer nodig is en dat PTA onder die omstandigheden de procedure van keuze is.
G.J. van Andel
Th.J.M.V. van Vroonhoven
Literatuur
Erp WFM van, Krepel VM. Percutane transluminaleangioplastiek van bekken- en beenarteriën. Maastricht, 1985.Proefschrift.
Andel GJ van, Erp WFM van, Krepel VM, et al. Percutaneoustransluminal dilatation of the iliac artery: long-term results. Radiology1985; 156: 321-3.
Blankensteijn JD, Vroonhoven ThJ van, Lampmann L. Roleof percutaneous transluminal angioplasty in aorto-iliac reconstruction. JCardiovasc Surg (Torino) 1986; 27: 466-8.
Claudicatio intermittens
Met de teneur van de klinische les van collega Van Vroonhoven (1986;1345-8) zijn wij het in grote lijnen eens. De arts tot wie de patiënt zich met claudicatieklachten wendt, moet zich steeds realiseren, dat atheromatose van de beenvaten een uiting is van een in de regel algemene atheromatose, waarbij die van de coronaire en cerebrale vaten het belangrijkst is. De levensverwachting van de patiënt met claudicatio intermittens wordt bepaald door de mate waarin de coronaire en cerebrale vaten door atheromatose zijn aangetast. De terughoudendheid bij de behandeling van de ongecompliceerde claudicatio intermittens, die Van Vroonhoven voorstaat, ondersteunen wij dan ook van harte. Het bevreemdt ons echter, dat Van Vroonhoven ten aanzien van de stenose in de A. iliaca in 2 achtereenvolgende zinnen vermeldt, dat percutane transluminale angioplastiek (PTA) volgens Dotter ‘slechts in uitzonderingsgevallen mogelijk is’ en dat de korte stenose in het iliacale traject ‘betrekkelijk zelden voorkomt’. Het is niet duidelijk waarop zijn mening is gebaseerd. Van de 4 door hem ten tonele gevoerde patiënten hadden patiënten C en E een stenose in de A. iliaca, en op grond van de door hem bij patiënt B vermelde gegevens mag worden verondersteld, dat in beide Aa. iliacae een stenose bestond, die later een occlusie is geworden, het uiteindelijke ‘lot’ van een stenose.
Van de door Breslau en Jörning wegens claudicatio behandelde 128 benen bleken er 95 een stenose te hebben en 33 een occlusie (1986;1358-60). Blijkens een enquête onder alle Nederlandse radiologen zijn er in 1983 772 patiënten met PTA behandeld wegens een stenose in de A. iliaca en in 1985 1320. In 1985 waren er 9 ziekenhuizen waarin meer dan 25 stenosen in de A. iliaca werden gedilateerd, waarvan in 4 ziekenhuizen meer dan 50; dat wil zeggen gemiddeld 1 per week. De voor PTA in aanmerking komende stenose van de A. iliaca komt dan ook aanzienlijk vaker voor dan Van Vroonhoven blijkens zijn uitlatingen veronderstelt.
Als wij bij een patiënt een stenose van de A. iliaca vermoeden, zijn wij thans eerder geneigd over te gaan tot angiografisch onderzoek om de obstructieve afwijking in beeld te brengen. Wij menen ook minder terughoudend te hoeven zijn met dit onderzoek, omdat met de huidige methode in geoefende handen nauwelijks van enig risico kan worden gesproken. Indien een stenose in de A. iliaca wordt gevonden, wordt deze de volgende dag gedilateerd en is de patiënt na 3 dagen weer thuis, dus inclusief diagnostiek en therapie. Het resultaat op de lange termijn van de PTA van stenosen in de A. iliaca is zeer goed.12
De bevindingen van Hoynck van Papendrecht en Van Bemmelen (1986;1360-4) zijn belangwekkend. De kanttekening die ik daarbij zou willen maken is, dat een dergelijke langdurige en intensieve training niet nodig is bij patiënten met een geïsoleerde stenose in de A. iliaca die op eenvoudige en voor de patiënt weinig belastende wijze kan worden behandeld met PTA. Eveneens achten wij het van belang om bij een meer-etage-afwijking te allen tijde een stenose van de A. iliaca transluminaal te dilateren om de instroomdruk te verhogen.
Terecht stelt Van Vroonhoven, dat het belangrijk is om al in een vroeg stadium de vraag te beantwoorden of actieve, dat wil zeggen reconstructieve, therapie op zijn plaats is. Hoewel als zodanig niet door hem bedoeld menen wij, dat dit ‘vroege stadium’ het stadium is van de stenose en wij denken voldoende argumenten te hebben om een daarvoor in aanmerking komende hemodynamisch belangrijke stenose in de A. iliaca vrijwel altijd en zo spoedig mogelijk met PTA te behandelen.
Collega Van Andel heeft grote verdiensten voor de ontwikkeling van de percutane transluminale angioplastiek (PTA) en het is daarom van belang zijn visie te vernemen. Een visie die eigenlijk nauwelijks van de onze verschilt.
Hij vraagt zich af waarop onze mening dat de stenose van de A. iliaca die voor PTA geschikt is betrekkelijk zelden voorkomt, is gebaseerd. Dat gebeurt op grond van cijfers uit de eigen kliniek, uit een afdeling die positief staat tegenover het gebruik van PTA; van 304 patiënten met zodanige aorto-iliacale afwijkingen dat zij voor reconstructie in aanmerking kwamen, was dat bij 31 (10) mogelijk door middel van PTA.1 Of 10 betrekkelijk zelden dan wel regelmatig voorkomend genoemd moet worden is meer een kwestie van persoonlijke visie. Wij zijn het in ieder geval volledig met collega Van Andel eens – en lieten dat in ons artikel ook duidelijk blijken – dat operatieve behandeling van de korte stenose in de A. iliaca zelden meer nodig is en dat PTA onder die omstandigheden de procedure van keuze is.
Erp WFM van, Krepel VM. Percutane transluminaleangioplastiek van bekken- en beenarteriën. Maastricht, 1985.Proefschrift.
Andel GJ van, Erp WFM van, Krepel VM, et al. Percutaneoustransluminal dilatation of the iliac artery: long-term results. Radiology1985; 156: 321-3.
Blankensteijn JD, Vroonhoven ThJ van, Lampmann L. Roleof percutaneous transluminal angioplasty in aorto-iliac reconstruction. JCardiovasc Surg (Torino) 1986; 27: 466-8.