Eindelijk lijkt de invoering van een internationale standaard ter bepaling van het antistolniveau van met orale anticoagulantia behandelde personen een feit te gaan worden. Van den Besselaar et al. beschreven in dit tijdschrift op heldere wijze de betekenis van de nieuwe internationale eenheid, de INR (1986;1975-6). Zeer belangrijk is de zin uit dit artikel: ‘De INR-schaal heeft de grote verschillen in therapeutische antistollingsintensiteit die in verschillende delen van de wereld bestaan en die (langdurige) orale antistollingsbehandeling veelal in diskrediet hebben gebracht, eindelijk duidelijk aan het licht gebracht.’
Ik wil hierbij gaarne onderstrepen dat niet alleen internationaal, maar ook nationaal grote verschillen aan het licht zullen komen. Het verheugt me dat dat zal gebeuren. Want antistollen is niet alleen in diskrediet geraakt door de vele methoden van bepaling van het antistolniveau en de daarbij gewenst geachte hoogten, maar vooral door het onvermogen deskundig te doseren. Prof. Loeliger heeft er bij voortduring op gehamerd dat slechts scherp antistollen binnen veilige grenzen de grote voordelen van antistollingsbehandeling als profylactische methode bij arteriële en speciaal ook coronaire aandoeningen volledig tot haar recht kan doen komen. Begonnen bij Jordan in diens rol van leider van de eerste trombosedienst, heb ik al sedert het begin van de jaren vijftig ervaringen opgedaan die Loeliger in het gelijk stellen. Al vele jaren krijg ik uit de resultaten van eigen dienst de indruk dat een gemiddelde dagdosering van 0,85 tablet bij een gemiddelde leeftijd van ruim 64 jaar en een gemiddelde INR van 3,9 overduidelijk aantoont dat gepubliceerde cijfers over morbiditeit en mortaliteit van bijv. hartinfarcten veel somberder zijn dan de cijfers over onze patiënten. Het gelijk van die indrukken is voor een trombosedienst moeilijk te bewijzen, omdat dubbelblind onderzoek door een dienst per definitie is uitgesloten en acuut sterven na staken van anticoagulantia even goed kan worden uitgelegd als kamerfibrilleren, aortaruptuur e.d. als door de waarschijnlijke oorzaak, een letaal recidief van een hartinfarct, daar obducties thuis nu eenmaal ongebruikelijk zijn.
De angst voor scherp doseren is begrijpelijk. Antistollen is een kunde, een vak, en geen kunst. Het is het bedrijven van pure wiskunde. Helaas bestaat er, bij mijn weten, geen leerboek over. Toch is het absoluut noodzakelijk dat heuristisch doseren, de methode van vallen en opstaan, van proberen, wordt vervangen door een mathematische. Mijn computerprogramma van 1971, dat nog in ongewijzigde vorm al 15 jaar lang alles doseert, bewijst dat het kan. Maar niet iedereen zal het er voor over hebben 270.000 protocollen te bestuderen en te herleiden tot wiskundige formules, zoals ik ondernam, alvorens het programma te kunnen schrijven.
Met het bovenstaande wil ik duidelijk maken dat de invoering van de INR slechts een heel klein stapje is tot het verbeteren van antistollingsbehandeling. De grote stap moet nog worden gezet: de verplichting tot goed doseren met welke gestandaardiseerde regels dan ook. Gezien het eigen monnikenwerk destijds vrees ik dat daarop nog vele jaren moet worden gewacht. Vervanging van Thrombotesttijden of protrombinetijden door INR-waarden zal een even gering effect hebben op de kunde van antistollen als de vervanging van een piano door een vleugel op een middelmatige leerling.
INR: een internationaal geaccepteerde maatstaf voor de controle van orale antistollingsbehandeling
Eindelijk lijkt de invoering van een internationale standaard ter bepaling van het antistolniveau van met orale anticoagulantia behandelde personen een feit te gaan worden. Van den Besselaar et al. beschreven in dit tijdschrift op heldere wijze de betekenis van de nieuwe internationale eenheid, de INR (1986;1975-6). Zeer belangrijk is de zin uit dit artikel: ‘De INR-schaal heeft de grote verschillen in therapeutische antistollingsintensiteit die in verschillende delen van de wereld bestaan en die (langdurige) orale antistollingsbehandeling veelal in diskrediet hebben gebracht, eindelijk duidelijk aan het licht gebracht.’
Ik wil hierbij gaarne onderstrepen dat niet alleen internationaal, maar ook nationaal grote verschillen aan het licht zullen komen. Het verheugt me dat dat zal gebeuren. Want antistollen is niet alleen in diskrediet geraakt door de vele methoden van bepaling van het antistolniveau en de daarbij gewenst geachte hoogten, maar vooral door het onvermogen deskundig te doseren. Prof. Loeliger heeft er bij voortduring op gehamerd dat slechts scherp antistollen binnen veilige grenzen de grote voordelen van antistollingsbehandeling als profylactische methode bij arteriële en speciaal ook coronaire aandoeningen volledig tot haar recht kan doen komen. Begonnen bij Jordan in diens rol van leider van de eerste trombosedienst, heb ik al sedert het begin van de jaren vijftig ervaringen opgedaan die Loeliger in het gelijk stellen. Al vele jaren krijg ik uit de resultaten van eigen dienst de indruk dat een gemiddelde dagdosering van 0,85 tablet bij een gemiddelde leeftijd van ruim 64 jaar en een gemiddelde INR van 3,9 overduidelijk aantoont dat gepubliceerde cijfers over morbiditeit en mortaliteit van bijv. hartinfarcten veel somberder zijn dan de cijfers over onze patiënten. Het gelijk van die indrukken is voor een trombosedienst moeilijk te bewijzen, omdat dubbelblind onderzoek door een dienst per definitie is uitgesloten en acuut sterven na staken van anticoagulantia even goed kan worden uitgelegd als kamerfibrilleren, aortaruptuur e.d. als door de waarschijnlijke oorzaak, een letaal recidief van een hartinfarct, daar obducties thuis nu eenmaal ongebruikelijk zijn.
De angst voor scherp doseren is begrijpelijk. Antistollen is een kunde, een vak, en geen kunst. Het is het bedrijven van pure wiskunde. Helaas bestaat er, bij mijn weten, geen leerboek over. Toch is het absoluut noodzakelijk dat heuristisch doseren, de methode van vallen en opstaan, van proberen, wordt vervangen door een mathematische. Mijn computerprogramma van 1971, dat nog in ongewijzigde vorm al 15 jaar lang alles doseert, bewijst dat het kan. Maar niet iedereen zal het er voor over hebben 270.000 protocollen te bestuderen en te herleiden tot wiskundige formules, zoals ik ondernam, alvorens het programma te kunnen schrijven.
Met het bovenstaande wil ik duidelijk maken dat de invoering van de INR slechts een heel klein stapje is tot het verbeteren van antistollingsbehandeling. De grote stap moet nog worden gezet: de verplichting tot goed doseren met welke gestandaardiseerde regels dan ook. Gezien het eigen monnikenwerk destijds vrees ik dat daarop nog vele jaren moet worden gewacht. Vervanging van Thrombotesttijden of protrombinetijden door INR-waarden zal een even gering effect hebben op de kunde van antistollen als de vervanging van een piano door een vleugel op een middelmatige leerling.