Darmsparende chirurgie bij de ziekte van Crohn: resectie of stenoplastiek

In de over stenoplastiek verschenen publikaties worden steeds de indicaties beperkt tot chronische, stenoserende afwijkingen in de dunne darm.1-4 Immers in de dunne darm ontstaan de stenosen die aanleiding geven tot subileus of ileus bij de ziekte van Crohn. De schrijvers suggereren om indicatie tot het verrichten van stenoplastiek uit te breiden naar stenosen in het colon sigmoideum en zelfs het rectum. Dit lijkt ons een advies met zeer beperkte toepasbaarheid. Stenosering in het sigmoïd is zeldzaam en leidt vrijwel nooit tot ileus of subileus. Bovendien is vernauwing in het sigmoïd nogal eens secundair aan een infiltraat dat zich vormt rondom een ileitis terminalis. De afwijkingen in het sigmoïd verdwijnen na ileocoecale resectie of genezing van het infiltraat na conservatieve behandeling. Geïsoleerde stenose in het rectum, zonder dat een dermate ernstige proctitis bestaat die proctectomie noodzakelijk maakt, is buitengewoon zeldzaam en indien deze tot symptomen leidt die zijn te wijten aan de stenose, dan geven wij de voorkeur aan dilatatie. Een verwijdingsplastiek in dit gebied is naar onze opvatting een lastige operatie die dient te geschieden via parasacrale benadering in een gebied waar het rectum niet bekleed is met peritoneum, en er bestaat een gerede kans op naadlekkage. Dit laatste argument is voor sommigen zelfs aanleiding om als routine bij een dergelijke ingreep een anus praeternaturalis aan te leggen. Bovendien kan beschadiging van de bekkenbodemmusculatuur of één van de anale sfincters optreden, terwijl bij de man impotentie kan ontstaan. Wij zijn van mening dat de stenoplastiek een buitengewoon waardevolle uitbreiding is van de chirurgische behandelingsmogelijkheden bij de ziekte van Crohn en ondersteunen dus van harte de boodschap van de schrijvers. Het is echter twijfelachtig of de beschreven patiënten de boodschap ondersteunen. Immers behalve een stenoplastiek werd tevens resectie uitgevoerd en het heilzame effect van de stenoplastiek staat dus niet vast. Ook scharen wij ons niet zonder meer achter de profylactische stenoplastiek zoals door de schrijvers wordt gesteld, en wij vragen ons in dit verband af welke objectieve gegevens ten grondslag liggen aan de suggestie dat door stenoplastiek de ontsteking zou afnemen. Wij reserveren stenoplastiek voor klinisch manifeste stenosen in de dunne darm over een korte afstand bij ‘uitgebluste’ ziekte van Crohn en hebben op deze indicatie bij slechts 6 patiënten een stenoplastiek van de dunne darm uitgevoerd in de afgelopen vijf jaar. Een uitbreiding van de indicatie tot het verrichten van een stenoplastiek bij acute of subacute aandoeningen in de dunne darm of stenosering in de dikke darm en het rectum lijkt ons niet aangewezen.

De collegae Gooszen en Weterman hebben de boodschap van onze klinische les goed begrepen. Er bestaat inderdaad een indicatie voor het verrichten van verwijdingsplastieken in actief ontstoken darmsegmenten, zelfs wanneer deze zich bevinden in het linker deel van het colon en in het proximale deel van het rectum. Wij onderschrijven de bewering dat deze stenosen zelden voorkomen. Met de huidige darmvoorbereidingsmethoden en de nieuwe ontwikkelingen daarin,1 is het zeer goed mogelijk onder antibiotische profylaxe ingrepen te verrichten aan het rectum zonder een beschermende anus praeternaturalis aan te leggen. Voor de behandeling van stenosen in het distale een derde deel van het rectum geven wij eveneens de voorkeur aan dilatatie.

Dat de darmsparende stenoplastiek een aanwinst is voor de chirurgische behandeling van de ziekte van Crohn blijkt voldoende uit de door ons vermelde ziektegeschiedenissen. Op basis van onze goede resultaten met krappe resecties van gestenoseerde darmsegmenten en het leggen van darmnaden in macroscopisch ontstoken darmwanden, hebben wij een plastiek toegepast voor de korte, actieve ontstekingsstenosen. Wij geven u in overweging de indicaties voor de stenoplastiek te verruimen mede gelet op de zeer goede resultaten die wij bij 7 patiënten hebben verkregen.