Collega Stroosma betoogt, dat elke patiënt met een palpabele mammatumor verwezen moet worden naar de chirurg voor biopsie (1986;1041-2). Hierop reageert collega De Jongh, die berekent dat er dan 766 vrouwen van 20-29 jaar onnodig een biopsie moeten ondergaan.1 Het probleem is mijns inziens belangrijk genoeg om op terug te komen.
Het verschil van mening gaat over de vraag of bij vrouwen van 20-49 jaar volstaan kan worden met de uitslag benigne na palpatie èn mammografie (strategie I) dan wel dat elke patiënte met een palpabele mammatumor verwezen moet worden voor biopsie (strategie II). In een stad van 200.000 inwoners met circa 80 huisartsen gaat het per jaar om 150 vrouwen tussen de 20-49 jaar,2 gemiddeld twee gevallen per huisarts. Van de 150 vrouwen blijken er 25 carcinoom te hebben.3 Als de zeer sensitieve, maar minder specifieke waarden worden aangehouden van een bevolkingsonderzoek bij 50-plussers, dan komt men inderdaad tot zeer grote aantallen extra biopsieën voor vrouwen van 20-29 jaar om dat ene met strategie I gemiste carcinoom met strategie II wel vast te stellen.4 De carcinoomincidentie blijkt echter van grote invloed te zijn op de uitkomst in de berekening van De Jongh. Een aandeel van 5 carcinomen, dan wel een aandeel van 1,5, veroorzaakt een verschil in uitkomst van de berekeningen van enige honderden extra biopsieën per gemist carcinoom. Bij vrouwen van 40-49 jaar blijkt de verhouding veel minder ongunstig te zijn.
Aangezien bij jonge vrouwen waarschijnlijk veel minder sensitieve en veel meer specifieke waarden aangehouden moeten worden voor palpatie en mammografie, lijkt het beter de waarden aan te houden zoals de Gezondheidsraad die minimaal opgeeft.56 Ook dit blijkt een grote invloed te hebben op de uitkomst (tabellen 1 en 2).
Het is duidelijk, dat er in de discussie tussen voor- en tegenstanders van verwijzing van alle vrouwen met palpabele mammatumoren onvoldoende aandacht wordt geschonken aan de onzekerheidsmarges in de getallen die in de formules worden ingevoerd. De uitspraak ‘Strategie II kost slechts 4 biopsieën per carcinoom meer’ is even onvolledig als de uitspraak ‘Strategie II kost vele honderden biopsieën per carcinoom meer’. Het betreft verschillende breuken met een verschillende betekenis over hetzelfde probleem.
Mijn persoonlijke mening is, dat de huisarts er goed aan doet alle vrouwen boven de 30 jaar met een knobbeltje in de borst te verwijzen naar de chirurg. Dit geeft de grootste zekerheid zonder dat daarvoor excessief veel biopsieën verricht hoeven worden, noch absoluut, noch relatief. Gezien het geringe aantal tumoren bij de heel jonge vrouwen van 20-29 jaar is verwijzing ook bij deze groep het overwegen waard. De begeleiding van die twee vrouwen per jaar per huisarts is te overzien. Tot slot kan worden opgemerkt, dat over de psychische belasting van vrouwen die ‘onnodig’ een biopsie moeten ondergaan, dan wel een gemist carcinoom blijken te hebben, de mening van de vrouw van minstens even groot belang is.
Mammografie, soms een feilbaar onderzoek
Collega Stroosma betoogt, dat elke patiënt met een palpabele mammatumor verwezen moet worden naar de chirurg voor biopsie (1986;1041-2). Hierop reageert collega De Jongh, die berekent dat er dan 766 vrouwen van 20-29 jaar onnodig een biopsie moeten ondergaan.1 Het probleem is mijns inziens belangrijk genoeg om op terug te komen.
Het verschil van mening gaat over de vraag of bij vrouwen van 20-49 jaar volstaan kan worden met de uitslag benigne na palpatie èn mammografie (strategie I) dan wel dat elke patiënte met een palpabele mammatumor verwezen moet worden voor biopsie (strategie II). In een stad van 200.000 inwoners met circa 80 huisartsen gaat het per jaar om 150 vrouwen tussen de 20-49 jaar,2 gemiddeld twee gevallen per huisarts. Van de 150 vrouwen blijken er 25 carcinoom te hebben.3 Als de zeer sensitieve, maar minder specifieke waarden worden aangehouden van een bevolkingsonderzoek bij 50-plussers, dan komt men inderdaad tot zeer grote aantallen extra biopsieën voor vrouwen van 20-29 jaar om dat ene met strategie I gemiste carcinoom met strategie II wel vast te stellen.4 De carcinoomincidentie blijkt echter van grote invloed te zijn op de uitkomst in de berekening van De Jongh. Een aandeel van 5 carcinomen, dan wel een aandeel van 1,5, veroorzaakt een verschil in uitkomst van de berekeningen van enige honderden extra biopsieën per gemist carcinoom. Bij vrouwen van 40-49 jaar blijkt de verhouding veel minder ongunstig te zijn.
Aangezien bij jonge vrouwen waarschijnlijk veel minder sensitieve en veel meer specifieke waarden aangehouden moeten worden voor palpatie en mammografie, lijkt het beter de waarden aan te houden zoals de Gezondheidsraad die minimaal opgeeft.56 Ook dit blijkt een grote invloed te hebben op de uitkomst (tabellen 1 en 2).
Het is duidelijk, dat er in de discussie tussen voor- en tegenstanders van verwijzing van alle vrouwen met palpabele mammatumoren onvoldoende aandacht wordt geschonken aan de onzekerheidsmarges in de getallen die in de formules worden ingevoerd. De uitspraak ‘Strategie II kost slechts 4 biopsieën per carcinoom meer’ is even onvolledig als de uitspraak ‘Strategie II kost vele honderden biopsieën per carcinoom meer’. Het betreft verschillende breuken met een verschillende betekenis over hetzelfde probleem.
Mijn persoonlijke mening is, dat de huisarts er goed aan doet alle vrouwen boven de 30 jaar met een knobbeltje in de borst te verwijzen naar de chirurg. Dit geeft de grootste zekerheid zonder dat daarvoor excessief veel biopsieën verricht hoeven worden, noch absoluut, noch relatief. Gezien het geringe aantal tumoren bij de heel jonge vrouwen van 20-29 jaar is verwijzing ook bij deze groep het overwegen waard. De begeleiding van die twee vrouwen per jaar per huisarts is te overzien. Tot slot kan worden opgemerkt, dat over de psychische belasting van vrouwen die ‘onnodig’ een biopsie moeten ondergaan, dan wel een gemist carcinoom blijken te hebben, de mening van de vrouw van minstens even groot belang is.
Jongh TOH de. Mammografie, soms een feilbaar onderzoek(Ingezonden). Ned Tijdschr Geneeskd1986; 130: 1332.
Continue Morbiditeitsregistratie NUHI 1971-1978; gewoneziekten, deel I. Nijmegen: Nijmeegs Universitair Huisartsen Instituut,1980.
Gezondheidsraad. Advies inzake radiotherapie, deeladvies1; epidemiologie (incidentie van kanker). 's-Gravenhage:Gezondheidsraad, 1984.
Knottnerus JA. Interpretatie van diagnostische gegevens.Huisarts Wetensch 1983; 26: 363-8.
Gezondheidsraad. Tweede interimadvies inzake vroegeopsporing van borstkanker. 's-Gravenhage: Gezondheidsraad,1984.
Dronkers DJ. De betrouwbaarheid van mammografie.Ned Tijdschr Geneeskd 1979; 123:955-8.